Peraturan Kepala ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
www.djpp.kemenkumham.go.id
Agar Setiap orang mengetahuinya, Peraturan ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 18 Mei 2011 KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 12 September 2011 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, PATRIALIS AKBAR www.djpp.kemenkumham.go.id
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2011 TENTANG PENANGANAN TERSANGKA ATAU TERDAKWA PENYALAH GUNA NARKOTIKA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................
Tempat tanggal lahir : ...................................................
Agama : ...................................................
Alamat : ...................................................
No HP / Telpon : ....................................................
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1. Bahwa dalam pengajuan permohonan rehabilitasi ini saya tidak akan memberikan imbalan apapun kepada Tim Bantuan Hukum dan Rehabilitasi BNN.
2. Bahwa apabila di kemudian hari ada pihak pemohon (keluarga maupun kerabat) mengaku memberikan imbalan kepada Tim Bantuan Hukum dan Rehabilitasi BNN., maka pihak BNN berhak untuk membuktikannya.
3. Bahwa apabila pengakuan tersebut terbukti benar, maka Tim Bantuan Hukum dan Rehabilitasi berhak membatalkan permohonan saya karena hal tersebut merusak citra BNN.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ...........,........., 2011 Pendamping Yang membuat pernyataan (................................................) (.................................) Pengacara/Penerima Kuasa/Keluarga Saksi
1. ...................................................
Nip/Nrp:
2. ...................................................
Nip/Nrp:
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE www.djpp.kemenkumham.go.id
Nomor : …………………….
Jakarta,
20........
Sifat : …………………….
Lampiran : …………………….
Hal : Permohonan Rehabilitasi Penyalah Guna Narkotika a.n .........................................
Kepada :
Yth. ………………………………………..
di …………...
1. Rujukan:
a. UNDANG-UNDANG Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
b. PERATURAN PEMERINTAH Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib Lapor Pecandu Narkotika.
c. Surat Edaran Mahkamah Agung RI Nomor 4 Tahun 2010 tentang Penempatan Penyalahguna, Korban Penyalahgunaan Dan Pecandu Narkotika Ke Dalam Lembaga Rehabilitasi Medis Dan Rehabilitasi Sosial.
d. Surat Kapolda/Kapolres/Kapolsek/Pengadilan Negeri ……… Nomor ……….
tanggal ……..
Bulan ……Tahun….
perihal Pemeriksaan Terhadap Tersangka a.n …………….
e. Hasil Asesmen Tim Dokter, Tim Intelijen/Jaringan dan Tim Kajian Hukum yang dilakukan oleh Tim Pemberian Bantuan Hukum BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871591, 80871592, 80871593 e-mail : info@bnn.go.id website : www. bnn.go.id www.djpp.kemenkumham.go.id
Bagi Pecandu, Korban Penyalahguna dan Penyalahgunaan Narkotika.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini disampaikan kepada ……………, bahwa penanganan tersangka penyalahguna Narkotika jenis ……….
yang dilakukan oleh Sdr.
...........................................
,saat ini perkaranya sudah masuk proses penuntutan/penyidikan di ………………………..
3. Dari hasil asesmen yang berupa Laporan Pemeriksaan Psikiatri, Kajian Intelijen/Jaringan dan Kajian Hukum yang dilakukan oleh Tim Pemberian Bantuan Hukum Bagi Pecandu, Korban Penyalahgunaan Narkotika, Tim menyimpulkan bahwa Tersangka a.n .................... dapat menjalani Rehabilitasi medis di UPT Lido, BNN atau Lembaga Pemasyarakatan Narkotika, apabila tersangka terbukti sebagai pecandu (sindroma ketergantungan) Narkotika dan tidak terdapat cukup barang bukti yang bersangkutan terlibat dalam peredaran gelap Narkotika, kiranya tersangka dapat dilakukan pengobatan atau perawatan melalui rehabilitasi medis atau rehabilitasi sosial pada tingkat penyidikan dan penuntutan, namun proses hukum sebagai tersangka penyalahguna Narkotika tetap berjalan.
4. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih atas kerjasamanya.
a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Hukum dan Kerjasama, Tembusan :
…………………………..
Kepala BNN
1.Sekretaris Utama BNN
2.Inspektur Utama BNN
3.Deputi Hukker BNN www.djpp.kemenkumham.go.id
4.Deputi Rehabilitasi BNN
5.Direktur Intelijen BNN
6.Ketua Pengadilan Negeri ……………….
7.Kapolda/Kapolres/Kapolsek …………….
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE www.djpp.kemenkumham.go.id
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA ( NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIK OF INDONESIA ) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : ( 62-21 ) 80871566, 80871567, Faksimili : ( 62-21 ) 80885225, 80871591, 80871592, 80871593 Email : info@bnn.go.id Website : www.bnn.go.id FORMULIR ASESMEN WAJIB LAPOR DAN REHABILITASI MEDIS Tanggal Asesmen :
Nomor rekam medik :
Nama :
Data Demografis
1. Alamat tempat tinggal :
2. Telp / HP :
3. Status perkawinan :
4. Riwayat pendidikan :
Informasi Medis
1. Riwayat rawat inap non Napza:
2. Riwayat penyakit kronis:
3. Saat ini sedang menjalani terapi medis? Jenis .....
4. Pernah menjalani tes HIV? Ya Tidak
1. HIV (+)
2. HCV (+)
3. TB (+)
4. IMS (+)
5. Kandidiasis mulut (+)
6. Diare kronis (+)
7. Kelainan kulit (+) www.djpp.kemenkumham.go.id
Status Pekerjaan/ Dukungan Hidup
1. Status pekerjaan: Tidak bekerja/Bekerja
2. Pola pekerjaan: purna waktu/paruh waktu/tidak tentu (coret salah satu)
3. Jenis pekerjaan (lingkari yang paling sesuai):
(1) Eksekutif lebih tinggi, profesional utama, pemilik perusahaaan besar.
(2) Manajer bisnis jika bisnis ukuran menengah, profesi: misalnya, dokter, perawat, ahli kaca mata, ahli farmasi, pekerja sosial, guru, psikolog.
(3) Tenaga administratif, manajer, profesional minor, pemilik perusahaan kecil, misalnya, roti, penjualan mobil, bisnis barang ukiran, dekorator, aktor, reporter, agen perjalanan.
(4) Klerk dan sales, tekhnisi, bisnis kecil (kasir bank/teller, petugas pembukuan, klerk, juru gambar, pencatat waktu, sekretaris).
(5) Manual terlatih - biasanya mempunyai pelatihan (tukang roti, tukang cukur, montir, kepala juru masak/koki, montir listrik, anggota pemadam kebakaran, tukang kawat, masinis, tukang cat, tukang reparasi, penjahit, tukang las, polisi, tukang patri).
(6) Semi-terlatih (pembantu rumah sakit, tukang cat, pelayan, pengemudi bus, tukang potong, koki, drill press, penjaga garasi, pemeriksa, pelayan, tukang las, operator mesin).
(7) Tidak terlatih (pembantu/pelayan, penjaga, konstruksi, penolong, tenaga kerja/buruh, pengantar barang/penjaga pintu, termasuk penganggur).
(8) Ibu rumah tangga.
(9) Mahasiswa, cacat, tidak ada pekerjaan.
4.Keterampilan teknis yang dimiliki:
5.Adakah yang memberi dukungan hidup bagi anda? Siapakah? Dalam bentuk apakah? (finansial, tempat tinggal, makan, pengobatan / perawatan?) www.djpp.kemenkumham.go.id
Riwayat penggunaan Narkotika Jenis Cara Penggunaan:
1. Oral
2. Nasal/Sublingual/Suppositoria
3. Merokok
4. Injeksi Non-IV
5. IV *Catat cara penggunaan yang biasa atau paling akhir. Kalau lebih dari satu cara, pilihlah yang paling parah.
Cara penggunaan ditulis dari kurang parah ke paling parah.
D1 Alkohol (penggunaan bbg bentuk) D2 Alkohol (sampai intoksikasi) D3 Heroin D4 Metadon / Subutex D5 Opiat lain/analgesik D6 Barbiturat D7 Sedatif/Hipnotik/ D8 Kokain D9 Amfetamin D10 Kanabis D11 Halusinogen D12 Inhalan D13 Lebih dari1 zat per hari (termasuk alkohol)
1. Jenis zat utama yang disalahgunakan:
2. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi? 30 Hari Terakhir Sepanjang Hidup (tahun) Cara Pakai www.djpp.kemenkumham.go.id
3. Jenis terapi rehabilitasi yang dijalani........
kapan...... berapa lama.......
4. Pernahkah mengalami overdosis? Kapan....
Penanggulangan OD:
Rumah Sakit/Puskesmas/Sendiri Status Legal
1. Pernahkah anda terlibat pada urusan pengadilan terkait narkoba?
2. Berapa kali anda ditahan terkait poin 1 di atas?
3. Berapa lama vonis pengadilan terlama terkait poin 1 di atas?
4. Berapa kalikah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut:
1. Mencuri di toko/vandalisme
2. Bebas bersyarat/Masa percobaan
3. Masalah zat
4. Pemalsuan
5. Penyerangan bersenjata
6. Pembobolan dan Pencurian
7. Perampokkan
8. Penyerangan
9. Pembakaran rumah
10. Perkosaan
11. Pembunuhan
12. Pelacuran
13. Melecehkan pengadilan
14. Lain: .......
* Masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman.
Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18), kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa.
* termasuk tuntutan formal.
5 Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman? www.djpp.kemenkumham.go.id
Riwayat Keluarga
1. Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?:
1.Dg pasangan & anak 6. Dg teman
2.Dg pasangan saja
7. Sendiri
3.Dg anak saja
8. Lingkungan terkontrol
4.Dg orangtua
9. Kondisi yg tidak stabil
5.Dg keluarga * Pilihlah situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir.
Jika terdapat situasi yang berganti- ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir.
2. Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah penyalahgunaan zat sekarang ini?:
0-Tidak 1-Ya
3. Jika jawaban nomor 2 iya, Siapakah orang tersebut?
a. Saudara kandung / tiri
b. Ayah / ibu
c. Pasangan
d. Oom / tante
e. Teman
f. Lainnya
4. Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan:
1. Ibu
2. Ayah
3. Adik/Kakak 30 Hari Terakhir Sepanjang Hidup www.djpp.kemenkumham.go.id
4. Pasangan
5. Anak-anak
6. anggota Keluarga yang lain (jelaskan ..........................)
7. Teman akrab
8. Tetangga
9. Teman sekerja Ket: 0 - Tidak 1 - Ya Status Psikiatris
1. Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang tidak merupakan akibat langsung dari penggunaan zat):
0 0 –Tidak 1-Ya
1. Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa, kehilangan minat, kesukaran konsentrasi sehari-hari?)
2. Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,merasa khawatir berlebihan?
3. Mengalami halusinasi (melihat atau mendengar sesuatu yang tidak ada obyeknya)
4. Mengalami kesulitan berkonsentrasi atau Mengingat?
5. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,termasuk kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius utk bunuh diri?
7. Berusaha utk bunuh diri?
8. Menerima pengobatan dari psikiater? Sepanjang hidup 3 Hari Terakhir www.djpp.kemenkumham.go.id
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital:
TD :………./……… Nadi :………./menit RR : ………/menit Suhu :…………Celsius
2. Pemeriksaan Sistemik:
Sistem Pencerna an Sistem jantung dan pembuluh darah Sistem pernapas an Siste m Saraf Pusat THT dan Kulit Diagnosa kerja Klien memenuhi kriteria diagnosis:
F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis F 13 :
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kokain F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Halosinogenik F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau F 18, F 19 :
Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat multipel dan zat psiko aktif lainnya www.djpp.kemenkumham.go.id
Rencana Rehabilitasi
1. Asesmen lanjutan / mendalam
2. Evaluasi Psikologis
3. Program detoksifikasi
4. Wawancara Motivasional
5. Intervensi Singkat
6. Terapi rumatan ______________
7. Rehabilitasi rawat inap ________________ Mengetahui dokter Tanda tangan / Nama jelas Menyetujui pasien Tanda tangan / Nama jelas KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE www.djpp.kemenkumham.go.id
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA ( NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIK OF INDONESIA ) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : ( 62-21 ) 80871566, 80871567, Faksimili : ( 62-21 ) 80885225, 80871591, 80871592, 80871593 Email : info@bnn.go.id Website : www.bnn.go.id KAJIAN JARINGAN PENANGANAN TERSANGKA PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA DALAM RANGKA REHABILITASI Tanggal Asesmen :
Nama :
Alamat :
Telp / HP :
Status perkawinan :
Riwayat Pendidikan :
Informasi Data Tersangka 1 .Pernah melakukan tindak pidana :
Keterangan
a.Narkotika
b.Psikotropika
c. Pencurian
d.Perampokan
e. Pembunuhan
f. Pengananiyaan
g. Pemerkosaan
h.dll ……………………………………… …………………............................
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
2. Pernah dilakukan penahanan
a. Tempat
b. Tanggal
c. Tanggal Surat Penangkapan …………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
www.djpp.kemenkumham.go.id
d. Tanggal Surat Penahanan
e. Putusan Pengadilan
f. Kejahatan yang dilakukan berapa kali
g. Lokasi TKP …………………………………..
…………………………………..
...………………………………… Catatan :
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE www.djpp.kemenkumham.go.id
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK NDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No.11 Cawang, Jakarta Timur Telepon: (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili 21) 80885225, 80871591, 80871592, 80871593 Email : info@bnn.go.id website : www.bnn.go.id: (62 KAJIAN HUKUM I.
RUJUKAN:
a. UNDANG-UNDANG Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
b. Peraturan
Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional.
c. SEMA Nomor 4 Tahun 2010 Tentang Penempatan Peyalahgunaan, Korban Penyalahgunaan dan Pecandu Narkotika ke dalam Lembaga Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Sosial
d. Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional (BNN) Nomor:
KEP/40/III/BNN tanggal 9 Maret 2011 tentang Pemberian Bantuan Hukum Terhadap pencandu, Korban Penyalahgunaan, dan Penyalahguna Narkotika.
II.
PERMASALAHAN
1. Bahwa hasil koordinasi dengan penyidik………………yang menangani tersangka, atas nama :
Nama : ......................................................
Tempat/TanggalLahir : .......................................................
Jenis Kelamin : .......................................................
Agama : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Kewarganegaraan : ........................................................
Alamat (sesuai KTP) : .......................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................
2. Bahwa tersangka tersebut berdasarkan hasil pemeriksaan (penyidik/JPU/)……… perbuatan yang bersangkutan dikategorikan melanggar Pasal …………………….
UNDANG-UNDANG Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
www.djpp.kemenkumham.go.id
3. Bahwa berdasarkan uraian diatas, BNN melakukan assesmen terhadap tersangka pada tanggal…
4. Bahwa berdasarkan permohonan dari keluarga tersangka a.n ………………. perihal permohonan untuk dilakukan rehabilitasi, Petugas BNN telah melakukan koordinasi dengan pihak …………………… dan telah melakukan assesmen kepada yang bersangkutan pada tanggal ………. di ………………….
5. Bahwa berdasarkan data kajian jaringan ditemukan / tidak ditemukan indikasi terlibat jaringan
6. Bahwa berdasarkan data kajian medis tersangka ditemukan / tidak ditemukan sebagai pecandu/pemakai III.
ANALISA Dari permasalahan di atas, dapat dilakukan analisa sebagai berikut:
- Bahwa tersangka a.n ………...................…, dapat / tidak dapat dilakukan pengobatan dan perawatan melalui rehabilitasi di Lido Sukabumi sambil melaksanakan proses hukum, karena berdasarkan hasil pemeriksaan assesmen yang bersangkutan tergolong pecandu/pemakai.
IV.
KESIMPULAN DAN SARAN Mengingat yang bersangkutan, menurut hasil Psikiatri tidak ditemukan indikasi keterlibatan dengan jaringan, oleh karena itu kiranya yang bersangkutan dapat diberikan perawatan dan pengobatan melalui rehabilitasi.
Jakarta, …....……….…….......20.....
Ketua Tim Penanganan Tersangka Penyalah Guna Narkotika BNN, (…………………………..) KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE www.djpp.kemenkumham.go.id
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No.11 Cawang, Jakarta Timur Telepon : (62-21) 80871566, 80871567 Faksimili : (62-21) 80885225, 80871591, 80871592, 80871593 Email : info@bnn.go.id website : www.bnn.go.id BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ........, tanggal ……., bulan …………, tahun ………., pukul ……………… WIB, tempat: ………………………, telah dilaksanakan Pemeriksaan Kesehatan/Assemen :
Nama : ………………………………………………… Umur : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… ...........................................................
No.KTP/SIM : ……………………………………………......
Agama : ………………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………...
Perkara : ………………………………………………… Pasal yang dikenakan : ………………………………………………...
Jenis Barang Bukti : ............................................................
Tempat Penahanan : ............................................................
Uraian Kronologis Penangkapan: ...................................................
www.djpp.kemenkumham.go.id
Menerangkan bahwa telah dilakukan assemen atau pemeriksaan kesehatan kepada tersangka tersebut diatas untuk kepentingan permohonan rehabilitasi yang disampaikan keluarga tersangka kepada Badan Narkotika Nasional.
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, GORIES MERE Mengetahui Penyidik (…………………………………….) Nip/Nrp:
Mengetahui Tersangka (…………………………………….) Mengetahui Pendamping/Keluarga (…………………………………….) Tim Bantuan Hukum dan Rehabilitasi Pemeriksa (………………………………………….) Nip:
Tim Bantuan Hukum dan Rehabilitasi Pemeriksa (………………………………………….) Nip:
Tim Bantuan Hukum dan Rehabilitasi Pemeriksa (………………………………………….) Nip:
www.djpp.kemenkumham.go.id