Correct Article 16

PERBAN Nomor 3 Tahun 2024 | Peraturan Badan Nomor 3 Tahun 2024 tentang PETUNJUK TEKNIS AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG

Source PDF

100%

Pg. 1

Current Text

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Oktober 2024 PLT. KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, Œ SUNDOYO Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д PLT. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ѽ ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж LAMPIRAN PERATURAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 2024 TENTANG PETUNJUK TEKNIS AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG PENGAJUAN KLAIM, VERIFIKASI, DAN PEMBAYARAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT MKJP DAN/ATAU KEGAGALAN MKJP A. Pengajuan Klaim 1. Dokumen Klaim a. Komplikasi Berat MKJP: 1) Fotokopi KTP Peserta KB atau dokumen identitas lainnya; 2) Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam Sistem Informasi Keluarga (SIGA); 3) Surat Pernyataan bermeterai dari pihak perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 4 sebagaimana terlampir, berisi: a) tidak akan melakukan klaim ganda melalui sumber pendanaan apapun; dan b) peserta yang mengalami komplikasi berat MKJP bukan peserta Jaminan Kesehatan Nasional atau asuransi kesehatan lainnya. 4) Resume medis Peserta KB yang mengalami komplikasi dan ditandatangani oleh pemberi pelayanan yang menangani komplikasi di Fasyankes; 5) Tanda bukti pembayaran/kuitansi asli per Peserta KB untuk penanganan Komplikasi Berat MKJP beserta rinciannya dari Fasyankes yang menangani tindakan kejadian komplikasi (bukti pemeriksaan penunjang), obat- obatan yang digunakan selama perawatan di RS, biaya rawat inap dan biaya tindakan medis); 6) Klaim transpor bagi Peserta KB/pendamping dilengkapi dengan surat tugas, bukti kehadiran/visum, dan daftar pengeluaran riil/daftar pembayaran transpor (sesuai dengan format 7, 8, dan 9 sebagaimana terlampir) untuk pembayaran transpor dengan besaran sesuai standar transpor dalam kota. Jika transpor melebihi standar transpor dalam kota maka pembayaran diberikan sesuai bukti pengeluaran dan dilengkapi bukti pengeluaran transpor; 7) Kuitansi total klaim per Peserta KB yang ditujukan kepada unit kerja pengampu sesuai dengan format 5 sebagaimana terlampir: 8) Lampiran peraturan daerah setempat mengenai Standar Biaya Medis yang dijadikan dasar pengajuan klaim ke BKKBN Pusat atau Lampiran ketetapan kepala rumah sakit mengenai standar tarif pelayanan kesehatan (apabila tindakan penanganan Komplikasi Berat MKJP dilayani di rumah sakit swasta); 9) Lembar kronologis kejadian Komplikasi Berat MKJP yang disusun oleh perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB. Format lembar kronologis dapat disesuaikan dengan ketentuan masing-masing daerah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan serta ditandatangani oleh pejabat berwenang di tingkat perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 10 sebagaimana terlampir; 10) Surat Pengajuan Klaim Ayoman Komplikasi Berat MKJP dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir; 11) Surat Pernyataan dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB atau perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB tentang telah dilakukannya verifikasi terhadap dokumen klaim dan pertanggungjawaban untuk menyerahkan dana klaim kepada pihak penerima sesuai dengan format 3 sebagaimana terlampir. Semua dokumen klaim seperti yang telah dijelaskan di atas dikirim dalam bentuk soft file (PDF) oleh tim verifikator tingkat provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB serta diunggah melalui aplikasi SIGA untuk selanjutnya diverifikasi oleh Tim Verifikator BKKBN Pusat. Dokumen asli pengajuan klaim disimpan dan diarsipkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b. Kegagalan MKJP: 1) Fotokopi KTP Peserta KB atau dokumen identitas lainnya; 2) Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam SIGA; 3) Surat Pernyataan bermeterai dari pihak perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 4 sebagaimana terlampir, berisi: a) tidak akan melakukan klaim ganda melalui sumber pendanaan apapun; dan b) Peserta KB yang mengalami Kegagalan MKJP bukan peserta Jaminan Kesehatan atau asuransi kesehatan lainnya. 4) Surat keterangan, bukti pemeriksaan kehamilan, dan/atau hasil USG Kegagalan MKJP ditandatangani oleh pemberi pelayanan yang menangani di Fasyankes; 5) Tanda bukti pembayaran/kuitansi asli per Peserta KB untuk biaya pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan pasca persalinan, persalinan/keguguran spontan/keguguran dan biaya pemeriksaan penunjang dengan indikasi medis dari pihak Fasyankes yang menangani tindakan; 6) Klaim transpor bagi Peserta KB/pendamping dilengkapi dengan surat tugas, bukti kehadiran/visum, dan/atau daftar pengeluaran riil/daftar pembayaran transpor (sesuai dengan format 7, 8, dan 9 sebagaimana terlampir) untuk pembayaran transpor dengan besaran sesuai standar transpor dalam kota. Jika transpor melebihi standar transpor dalam kota maka pembayaran diberikan sesuai bukti pengeluaran dan dilengkapi bukti pengeluaran transpor; 7) Kuitansi total klaim per Peserta KB yang ditujukan kepada satuan kerja deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi melalui unit kerja pengampu sesuai dengan format 5 sebagaimana terlampir; 8) Lampiran peraturan daerah setempat mengenai Standar Biaya Medis yang dijadikan dasar pengajuan klaim ke BKKBN Pusat atau Lampiran ketetapan kepala rumah sakit mengenai Standar Tarif Pelayanan Kesehatan (apabila rangkaian pelayanan Kegagalan MKJP dilayani di rumah sakit swasta); 9) Lembar kronologis kejadian Kegagalan MKJP yang disusun oleh perangkat daerah yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB. Format lembar kronologis dapat disesuaikan dengan ketentuan masing- masing daerah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan serta ditandatangani oleh pejabat berwenang di tingkat perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 10 sebagaimana terlampir; 10) Surat Pengajuan Klaim Ayoman Kegagalan MKJP dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir; 11) Surat Pernyataan dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB tentang telah dilakukannya verifikasi terhadap dokumen klaim dan pertanggungjawaban untuk menyerahkan dana klaim kepada pihak penerima sesuai dengan format 3 sebagaimana terlampir. Semua dokumen klaim seperti yang telah dijelaskan di atas dikirim dalam bentuk soft file (PDF) oleh tim verifikator tingkat Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB serta diunggah melalui aplikasi SIGA untuk yang ditetapkan unit kerja pengampu dan selanjutnya diverifikasi oleh Tim Verifikasi BKKBN Pusat. Dokumen asli pengajuan klaim disimpan dan diarsipkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Alur Pengajuan Klaim Kasus Komplikasi Berat MKJP atau Kegagalan MKJP a. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB menerima laporan kejadian Komplikasi Berat MKJP atau Kegagalan MKJP dari Peserta KB/tenaga lini lapangan/Fasyankes; b. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB melakukan verifikasi tahap I kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim sesuai dengan syarat pengajuan klaim; c. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB melengkapi dokumen klaim berupa surat pernyataan, surat tugas, visum, dan lembar kronologis sesuai dengan format 4, 7, 8 dan 10 sebagaimana terlampir; d. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB mengirimkan seluruh dokumen asli atau seluruh kelengkapan dokumen fisik pengajuan klaim kepada perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB beserta dengan lembar daftar kelengkapan dokumen (sesuai dengan format 1 atau 2 sebagaimana terlampir) yang telah ditandatangani oleh Tim Verifikator perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB; e. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melakukan verifikasi tahap II kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim sesuai dengan syarat pengajuan klaim; f. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melengkapi dokumen klaim berupa surat pernyataan, surat pengajuan, dan daftar pengeluaran riil (sesuai dengan format 3, 6, dan 9 sebagaimana terlampir), serta kuitansi (sesuai dengan format 5 sebagaimana terlampir); g. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB mendokumentasikan dokumen fisik yang telah diverifikasi dan daftar kelengkapan dokumen yang ditandatangani oleh Tim Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB menjadi dokumen soft file; h. Perwakilan BKKBN Provinsi mengirimkan soft file seluruh dokumen asli pengajuan klaim beserta dengan lembar daftar kelengkapan dokumen (sesuai dengan format 1 atau 2 sebagaimana terlampir) yang telah ditandatangani oleh Tim Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB kepada BKKBN Pusat melalui aplikasi SIGA; i. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB menyimpan seluruh dokumen asli klaim sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; j. Tim Verifikator BKKBN Pusat melakukan verifikasi tahap III kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim sesuai dengan syarat pengajuan klaim; k. Tim Verifikator BKKBN Pusat memberikan umpan balik terkait dokumen klaim serta status pengajuan klaim kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB; l. Apabila dokumen yang dikirimkan tidak lengkap dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan, maka Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB dapat berkoordinasi dengan perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB untuk melengkapi dokumen yang belum ada dan/atau belum sesuai untuk selanjutnya soft file dokumen dikirimkan kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat; m. Pengajuan klaim dapat dilakukan selama anggaran tersedia; Dokumen klaim diterima oleh BKKBN Pusat paling lambat minggu kedua bulan November tahun anggaran berjalan dan selanjutnya akan ditransfer kepada satuan kerja Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB atau langsung ke pihak penerima; Klaim untuk Kegagalan MKJP dapat diajukan tidak dalam 1 (satu) paket. Klaim tersebut diajukan sesuai dengan jenis pemeriksaan/tindakan yang didapatkan pada tahun anggaran berjalan. ALUR PENGAJUAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN MKJP Keterangan : Pengajuan klaim : Umpan balik Umpan balik terkait dokumen klaim serta status pengajuan klaim. Tim Verifikator BKKBN Pusat Verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim. Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Verifikasi dokumen klaim Melengkapi dokumen klaim berupa lembar daftar kelengkapan dokumen surat pernyataan, surat kuitansi penerimaan, surat pengajuan dan daftar pengeluaran riil (sesuai dengan format 1 atau 2, 3, 5, 6 dan 9 sebagaimana terlampir) Mendokumentasikan dokumen seluruh kelengkapan dokumen fisik menjadi soft file Mengunggah soft file dokumen klaim melalui aplikasi SIGA; Menyimpan dokumen asli klaim; 1.Meneruskan umpan balik; 2.Berkoordinasi bila terdapat dokumen yang tidak lengkap dan/atau tidak sesuai. Perangkat Daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB  Menerima laporan kejadian komplikasi berat atau kegagalan MKJP dari peserta/tenaga lini lapangan/Fasyankes  Verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dokumen pengajuan klaim;  Melengkapi dokumen pengajuan klaim berupa lembar daftar kelengkapan dokumen surat pernyataan, surat tugas, visum dan lembar kronologis (sesuai dengan format 1 atau 2, 4, 7, 8 dan 10 sebagaimana terlampir)  Mengirim seluruh dokumen asli pengajuan klaim yang telah lengkap dan terverifikasi kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi Pengendalian Penduduk dan KB Melengkapi dokumen apabila tidak lengkap dan/atau tidak sesuai. B. Verifikasi Verifikasi dokumen klaim dilakukan secara berjenjang oleh tim verifikator yang ada di BKKBN Pusat, lanjut ke Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB, serta dilanjutkan ke Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB. Tugas dari tim verifikator BKKBN Pusat, antara lain: a. melakukan verifikasi terhadap dokumen klaim Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang diusulkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB beserta kelengkapannya; b. melakukan verifikasi terhadap berkas soft file kelengkapan dokumen usulan klaim kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang dikirimkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB; c. setelah berkas dokumen klaim dinyatakan lengkap, maka tim verifikator BKKBN Pusat membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk diajukan kepada pengelola keuangan agar dapat segera diproses dan dibayarkan; d. semua dokumen klaim seperti yang telah dijelaskan di atas dikirim dalam bentuk softfile (PDF) oleh tim verifikator tingkat provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melalui aplikasi SIGA yang dapat dipantau setiap saat untuk selanjutnya dapat diverifikasi oleh Tim Verifikator BKKBN Pusat. Tugas dari tim verifikator di Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB, antara lain: a. memastikan dan mengkaji kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang dilaporkan oleh perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB; b. melakukan verifikasi terhadap seluruh kelengkapan dokumen fisik kelengkapan dokumen usulan klaim kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang dikirimkan oleh perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB; c. mendokumentasikan dokumen fisik yang telah diverifikasi dan daftar kelengkapan dokumen yang ditandatangani oleh Tim Verifikator Perwakilan BKKB Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB menjadi dokumen soft file; d. mengirimkan soft file seluruh dokumen sebagaimana dimaksud dalam huruf c kepada unit kerja pengampu di deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi untuk selanjutnya diverifikasi oleh Tim Verifikator BKKBN Pusat; e. apabila berkas telah disetujui oleh tim verifikator BKKBN Pusat, maka tim verifikator pusat menginfokan kepada tim keuangan direktorat pengampu untuk membayarkan klaim Ayoman Komplikasi Berat dan Kegagalan MKJP; f. dokumen asli pengajuan klaim disimpan dan diarsipkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tugas dari tim verifikator pada Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB, antara lain: a. memastikan dan mengkaji kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP di tingkat Kabupaten/Kota; b. berkoordinasi dengan Fasyankes setempat dalam memberikan penanganan terhadap kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP; c. mengumpulkan kelengkapan dokumen klaim dan melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen klaim kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP; d. mengirimkan seluruh kelengkapan dokumen fisik yang telah diverifikasi sesuai daftar kelengkapan dokumen yang ditandatangani oleh Tim Verifikator perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB; e. melakukan konfirmasi penerimaan pembayaran klaim Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang telah dibayarkan kepada pihak penerima. C. Pembayaran Alur Pembayaran Klaim Kasus Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP 1. Alur Pembayaran Klaim melalui Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB. Pengajuan bantuan biaya penanganan Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP ditujukan kepada satuan kerja deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi dengan melampirkan nomor rekening dan nama bank satuan kerja Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB (sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir). Alur pembayaran klaim Ayoman Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP melalui Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB adalah sebagai berikut: a. Tim Verifikator BKKBN Pusat menyampaikan pengajuan klaim kepada Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai; b. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat melakukan proses pencairan dana dan pembayaran klaim kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan memperhatikan ketersediaan anggaran yang ada; c. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB meneruskan pembayaran klaim sesuai dengan rincian pembiayaan kepada pihak penerima dalam hal ini Peserta KB dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan/pemberi pelayanan; d. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB memberikan umpan balik kepada Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat dan informasi perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB bahwa dana klaim telah dibayarkan kepada pihak penerima dengan mengirimkan bukti pembayaran; e. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat meneruskan umpan balik kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat bahwa Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB bahwa dana klaim Ayoman telah dibayarkan dengan mengirimkan bukti pembayaran; Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim. 1) 2) 5) 3) 4) 4) 6) ALUR PEMBAYARAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN MKJP MELALUI PERWAKILAN BKKBN PROVINSI ATAU PERANGKAT DAERAH PROVINSI YANG MEMBIDANGI PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB Keterangan : Pembayaran klaim : Penyampaian informasi : Umpan balik : Konfirmasi penerimaan dana Tim Verifikator BKKBN Pusat Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi Pengendalian Penduduk dan KB Peserta KB Fasilitas Pelayanan Kesehatan/pemberi pelayanan Perangkat Daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Menyampaikan pengajuan klaim setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai Memproses pencairan dana dan pembayaran klaim; Meneruskan umpan balik terkait penerimaan dana klaim oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Meneruskan pembayaran klaim kepada pihak penerima sesuai dengan rincian Memberikan informasi terkait penerimaan dana klaim oleh pihak penerima Memberikan umpan balik terkait penerimaan dana klaim Melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim Pihak Lain 2. Alur Pembayaran Klaim Langsung Kepada Pihak Penerima (Peserta KB, Fasyankes, dan pihak lain) Pengajuan bantuan biaya penanganan Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP ditujukan kepada satuan kerja deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi dengan melampirkan nomor rekening dan nama bank pihak penerima dalam hal ini Peserta KB dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan/pemberi pelayanan dan pihak lain (sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir). Alur pembayaran klaim Ayoman Komplikasi Berat dan Kegagalan MKJP melalui pihak penerima (Peserta KB, Fasyankes, dan pihak lain) adalah sebagai berikut: a. Tim Verifikator BKKBN Pusat menyampaikan pengajuan klaim kepada Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat (unit kerja pengampu) setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai; b. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat melakukan proses pencairan dana dan pembayaran klaim kepada pihak penerima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan rincian pembiayaan serta memperhatikan ketersediaan anggaran yang ada; c. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat memberikan umpan balik kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat dan informasi kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB bahwa dana klaim telah dibayarkan kepada pihak penerima dengan mengirimkan bukti pembayaran; d. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB meneruskan informasi kepada perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB bahwa Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat telah membayarkan dana klaim kepada pihak penerima dengan mengirimkan bukti pembayaran; e. Perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim. Contoh: Bagi kejadian Kegagalan MKJP yang terjadi pada tahun anggaran berjalan namun persalinan diperkirakan terjadi pada tahun berikutnya, maka klaim Ayoman dan segala rincian tindakan sebelum terjadinya persalinan akan dibayarkan menggunakan APBN tahun anggaran berjalan sesuai pemeriksaan dan tindakan pada tahun anggaran berjalan. Sedangkan untuk pemeriksaan/tindakan yang dilakukan pada tahun berikutnya, dapat di klaim menggunakan anggaran tahun berikutnya sesuai dengan kelengkapan berkas yang disampaikan kepada tim Verifikator BKKBN Pusat. 1) 3) 2) 4) 5) ALUR PEMBAYARAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN KB MKJP KEPADA PIHAK PENERIMA Keterangan : Pembayaran klaim : Penyampaian informasi : Umpan balik : Konfirmasi penerimaan dana Fasilitas Pelayanan Kesehatan/pemberi pelayanan Tim Verifikator BKKBN Pusat Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Peserta KB Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota Menyampaikan pengajuan klaim setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai Memberikan umpan balik terkait penerimaan dana klaim kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat; Memberikan informasi terkait penerimaan dana klaim kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah Provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Memproses pencairan dana dan pembayaran klaim kepada pihak penerima; Meneruskan informasi terkait penerimaan dana klaim oleh pihak penerima Melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim Pihak Lain Format 1. Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Komplikasi Berat MKJP Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Komplikasi Berat MKJP No Jenis Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan Dokumen Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada 1. Fotokopi KTP Peserta KB atau Identitas lainnya 2. Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam SIGA 3. Surat Pernyataan bermeterai dari Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota (bukan peserta Jaminan Kesehatan, tidak ada asuransi lain, tidak melakukan klaim ganda, penyerahan dana ke penerima) 4. Resume medis Peserta KB 5. Tanda bukti pembayaran/ kuitansi asli 6. Bukti pembayaran transpor Surat tugas, visum, bukti pengeluaran riil 7. Kuitansi total klaim 8. Lampiran Perda terkait atau Ketetapan Kepala RS 9. Lembar Kronologis 10. Surat pernyataan bermeterai dari perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB 11. Tanda Tangan Verifikator Verifikator Perangkat Daerah Kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB …… (stempel, ttd) Nama : NIP : Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah Provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB ….. (stempel, ttd) Nama : NIP : Format 2. Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Kegagalan MKJP Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Kegagalan MKJP No Jenis Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan Dokumen Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada 1. Fotokopi KTP Peserta KB atau Identitas lainnya 2. Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam SIGA 3. Surat Pernyataan bermeterai dari Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota (bukan peserta Jaminan Kesehatan, tidak ada asuransi lain, tidak melakukan klaim ganda, penyerahan dana ke penerima) 4. Surat keterangan, bukti pemeriksaan kehamilan, dan/atau hasil USG 5. Tanda bukti pembayaran/ kuitansi asli penanganan pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan pasca persalinan, dan persalinan/Keguguran 6. Bukti pembayaran transpor Surat tugas, visum, bukti pengeluaran riil 7. Kuitansi total klaim 8. Lampiran Perda terkait atau ketetapan Kepala RS 9. Lembar Kronologis 10. Surat pernyataan bermeterai dari perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB No Jenis Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan Dokumen Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada 11. Tanda Tangan Verifikator Verifikator Perangkat Daerah KB Kabupaten/kota membidangi urusan pengendalian Penduduk dan KB …… (stempel, ttd) Nama : NIP : Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah KB Provinsi yang membidangi urusan pengendalian Penduduk dan KB ….. (stempel, ttd) Nama : NIP : Format 3. Surat Pernyataan Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang Membidangi Urusan Pengendalian Penduduk dan KB Surat Pernyataan Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB Nomor: ………………../Tahun …… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Perwakilan BKKBN/Perangkat Daerah KB : Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Dokumen klaim Ayoman Komplikasi Berat dan kegagalan MKJP telah diverifikasi dengan lengkap dan dapat di proses untuk pembayaran sesuai dengan juknis. 2. Apabila proses pembayaran dilakukan melalui Satker Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB, maka akan menyalurkan dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) MKJP kepada pihak yang berhak menerima sesuai dengan peruntukannya. Tanda bukti pembayaran/bukti pengeluaran/kuitansi asli selanjutnya menjadi kelengkapan dalam pengajuan klaim. ……………., ………. Tahun ….. Yang membuat pernyataan (Meterai, ttd, stempel) Nama :.................. NIP :………………. *) coret yang tidak sesuai Format 4. Surat Pernyataan Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota yang Membidangi Urusan Pengendalian Penduduk dan KB Surat Pernyataan Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota yang membidangi urusan pengendalian Penduduk dan KB Nomor: ………………../Tahun …… Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Peserta KB yang mendapatkan bantuan dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) Tahun Anggaran … dengan kondisi:*); a. tidak terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional; b. tidak memiliki asuransi kesehatan lainnya; atau c. menjadi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional non aktif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Peserta KB yang mendapatkan bantuan dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) Tahun Anggaran … merupakan Peserta KB MKJP yang pemasangan kontrasepsinya merupakan penggerakan oleh Petugas KB; 3. Tidak melakukan klaim ganda pembiayaan Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) melalui sumber anggaran lainnya. ……………., ………. Tahun ……. Yang membuat pernyataan, (Meterai, ttd) Nama :.................. NIP :………………. *) coret yang tidak sesuai Format 5. Kuitansi KUITANSI Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu (unit kerja pengampu) Uang sebanyak : …………………………………………………………… ……………………………………………………………. Untuk : Pembayaran dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) MKJP Tahun Anggaran …, atas nama: …………………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………………………………………… (Nama/NIK/Kabupaten atau Kota/Provinsi) Terbilang : …………………………………………………………… …………., ………. Tahun ………… Yang menerima, ( ) Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu (unit kerja pengampu) (unit kerja pengampu) (.........................................) (...............................................) NIP. …………………………… NIP. …………………………………. Format 6. Surat Pengajuan Klaim Ayoman Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP Surat Pengajuan Klaim Ayoman Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP ……….. , ..........Tahun ……… Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengajuan Klaim Ayoman ………. Yth. Satker Deputi Bidang Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi cq. Unit kerja pengampu di – tempat. Sehubungan dengan terjadinya kasus Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP di Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian penduduk dan KB ……….., bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim dana Ayoman Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP*) beserta kelengkapan berkas terlampir. Pencairan dana klaim selanjutnya dapat dikirimkan melalui: No Nama Rekening Bank Nomor Rekening Keterangan 1. Satker Perwakilan BKKBN Provinsi/Perang kat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB/peserta Fasyankes/ pemberi pelayanan 2. Demikian kami sampaikan, atas perkenaannya diucapkan terima kasih. TTD Pejabat yang berwenang, Nama ……………………… NIP : ……………………….. *) coret yang tidak sesuai Format 7. Surat Tugas SURAT TUGAS Menimbang : a. Bahwa pada kejadian Komplikasi Berat dan kegagalan MKJP perlu dilakukan penanganan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; b. Bahwa dalam rangka klaim dana Ayoman Komplikasi Berat dan kegagalan MKJP Tahun Anggaran ………..; c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b maka perlu dibuatkan Surat Tugas. Dasar : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga; 2. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nomor 2 Tahun 2024 tentang Petunjuk Teknis Ayoman Komplikasi Berat dan Kegagalan MKJP; Memberi Tugas Kepada Untuk : : Tanggal : Tempat : Sumber Anggaran : ……………….., ……………. Ttd Pejabat Berwenang (ttd, stempel) Nama : NIP : Format 8. Lembar Visum Lampiran 1.B Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER 22/PB/2013 tentang Ketentuan Lebih Lanjut Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap No Nama Pelaksana SPPD Hari Jam Tanggal Pejabat/Petugas yang Mengesahkan Nama Jabatan Tanda Tangan stempel, ttd Format 9. Daftar Pengeluaran Riil DAFTAR PENGELUARAN RILL Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Jabatan : Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor ………………….. Tanggal ………………………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi: No Uraian Jumlah 1. Transpor Rp. ………………………. 2. dst 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/menyetujui, ..…, …………… Tahun … Pejabat Pembuat Komitmen Yang membuat, (unit kerja pengampu) (.......................................) (.......................................) NIP. NIP. Format 10. Lembar Kronologis LEMBAR KRONOLOGIS Identitas Peserta KB Nama : NIK : Alamat : Tempat Pelayanan : Waktu Pelayanan : Jenis MKJP yang digunakan : Nama Petugas KB yang menggerakkan : Rincian Kejadian (Keluhan yang dialami, waktu yang dialami pada saat terjadi keluhan, tempat kejadian pada saat keluhan terjadi, sudah dilakukan tindakan apa saja, siapa petugas yang menangani keluhan tersebut) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……. ...…, …………… Tahun……………. Yang membuat, ( ) PLT. KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. SUNDOYO

Your Correction

Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Oktober 2024

PLT. KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,

SUNDOYO

Diundangkan di Jakarta pada tanggal             Д

PLT. DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,

ASEP N. MULYANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR      Ж

LAMPIRAN PERATURAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

NOMOR 3 TAHUN 2024 TENTANG PETUNJUK TEKNIS AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG

PENGAJUAN KLAIM, VERIFIKASI, DAN PEMBAYARAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT MKJP DAN/ATAU KEGAGALAN MKJP

A.
Pengajuan Klaim
1. Dokumen Klaim
a. Komplikasi Berat MKJP:
1) Fotokopi KTP Peserta KB atau dokumen identitas lainnya;
2) Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam Sistem Informasi Keluarga (SIGA);
3) Surat Pernyataan bermeterai dari pihak perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 4 sebagaimana terlampir, berisi:
a) tidak akan melakukan klaim ganda melalui sumber pendanaan apapun; dan b) peserta yang mengalami komplikasi berat MKJP bukan peserta Jaminan Kesehatan Nasional atau asuransi kesehatan lainnya.
4) Resume medis Peserta KB yang mengalami komplikasi dan ditandatangani oleh pemberi pelayanan yang menangani komplikasi di Fasyankes;
5) Tanda bukti pembayaran/kuitansi asli per Peserta KB untuk penanganan Komplikasi Berat MKJP beserta rinciannya dari Fasyankes yang menangani tindakan kejadian komplikasi (bukti pemeriksaan penunjang), obat- obatan yang digunakan selama perawatan di RS, biaya rawat inap dan biaya tindakan medis);
6) Klaim transpor bagi Peserta KB/pendamping dilengkapi dengan surat tugas, bukti kehadiran/visum, dan daftar pengeluaran riil/daftar pembayaran transpor (sesuai dengan format 7, 8, dan 9 sebagaimana terlampir) untuk pembayaran transpor dengan besaran sesuai standar transpor dalam kota. Jika transpor melebihi standar transpor dalam kota maka pembayaran diberikan sesuai bukti pengeluaran dan dilengkapi bukti pengeluaran transpor;
7) Kuitansi total klaim per Peserta KB yang ditujukan kepada unit kerja pengampu sesuai dengan format 5 sebagaimana terlampir:
8) Lampiran peraturan daerah setempat mengenai Standar Biaya Medis yang dijadikan dasar pengajuan klaim ke BKKBN Pusat atau Lampiran ketetapan kepala rumah sakit mengenai standar tarif pelayanan kesehatan (apabila tindakan penanganan Komplikasi Berat MKJP dilayani di rumah sakit swasta);

9) Lembar kronologis kejadian Komplikasi Berat MKJP yang disusun oleh perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB. Format lembar kronologis dapat disesuaikan dengan ketentuan masing-masing daerah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan serta ditandatangani oleh pejabat berwenang di tingkat perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 10 sebagaimana terlampir;
10) Surat Pengajuan Klaim Ayoman Komplikasi Berat MKJP dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir;
11) Surat Pernyataan dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB atau perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB tentang telah dilakukannya verifikasi terhadap dokumen klaim dan pertanggungjawaban untuk menyerahkan dana klaim kepada pihak penerima sesuai dengan format 3 sebagaimana terlampir.

Semua dokumen klaim seperti yang telah dijelaskan di atas dikirim dalam bentuk soft file (PDF) oleh tim verifikator tingkat provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB serta diunggah melalui aplikasi SIGA untuk selanjutnya diverifikasi oleh Tim Verifikator BKKBN Pusat. Dokumen asli pengajuan klaim disimpan dan diarsipkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

b. Kegagalan MKJP:
1) Fotokopi KTP Peserta KB atau dokumen identitas lainnya;
2) Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam SIGA;
3) Surat Pernyataan bermeterai dari pihak perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 4 sebagaimana terlampir, berisi:
a) tidak akan melakukan klaim ganda melalui sumber pendanaan apapun; dan b) Peserta KB yang mengalami Kegagalan MKJP bukan peserta Jaminan Kesehatan atau asuransi kesehatan lainnya.
4) Surat keterangan, bukti pemeriksaan kehamilan, dan/atau hasil USG Kegagalan MKJP ditandatangani oleh pemberi pelayanan yang menangani di Fasyankes;
5) Tanda bukti pembayaran/kuitansi asli per Peserta KB untuk biaya pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan pasca persalinan, persalinan/keguguran spontan/keguguran dan biaya pemeriksaan penunjang dengan indikasi medis dari pihak Fasyankes yang menangani tindakan;

6) Klaim transpor bagi Peserta KB/pendamping dilengkapi dengan surat tugas, bukti kehadiran/visum, dan/atau daftar pengeluaran riil/daftar pembayaran transpor (sesuai dengan format 7, 8, dan 9 sebagaimana terlampir) untuk pembayaran transpor dengan besaran sesuai standar transpor dalam kota. Jika transpor melebihi standar transpor dalam kota maka pembayaran diberikan sesuai bukti pengeluaran dan dilengkapi bukti pengeluaran transpor;
7) Kuitansi total klaim per Peserta KB yang ditujukan kepada satuan kerja deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi melalui unit kerja pengampu sesuai dengan format 5 sebagaimana terlampir;
8) Lampiran peraturan daerah setempat mengenai Standar Biaya Medis yang dijadikan dasar pengajuan klaim ke BKKBN Pusat atau Lampiran ketetapan kepala rumah sakit mengenai Standar Tarif Pelayanan Kesehatan (apabila rangkaian pelayanan Kegagalan MKJP dilayani di rumah sakit swasta);
9) Lembar kronologis kejadian Kegagalan MKJP yang disusun oleh perangkat daerah yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB.
Format lembar kronologis dapat disesuaikan dengan ketentuan masing- masing daerah berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan serta ditandatangani oleh pejabat berwenang di tingkat perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 10 sebagaimana terlampir;
10) Surat Pengajuan Klaim Ayoman Kegagalan MKJP dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir;
11) Surat Pernyataan dari pihak Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB tentang telah dilakukannya verifikasi terhadap dokumen klaim dan pertanggungjawaban untuk menyerahkan dana klaim kepada pihak penerima sesuai dengan format 3 sebagaimana terlampir.

Semua dokumen klaim seperti yang telah dijelaskan di atas dikirim dalam bentuk soft file (PDF) oleh tim verifikator tingkat Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB serta diunggah melalui aplikasi SIGA untuk yang ditetapkan unit kerja pengampu dan selanjutnya diverifikasi oleh Tim Verifikasi BKKBN Pusat. Dokumen asli pengajuan klaim disimpan dan diarsipkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Alur Pengajuan Klaim Kasus Komplikasi Berat MKJP atau Kegagalan MKJP
a. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB menerima laporan kejadian Komplikasi Berat MKJP atau Kegagalan MKJP dari Peserta KB/tenaga lini lapangan/Fasyankes;
b. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB melakukan verifikasi tahap I kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim sesuai dengan syarat pengajuan klaim;
c. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB melengkapi dokumen klaim berupa surat pernyataan, surat tugas, visum, dan lembar kronologis sesuai dengan format 4, 7, 8 dan 10 sebagaimana terlampir;
d. perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB mengirimkan seluruh dokumen asli atau seluruh kelengkapan dokumen fisik pengajuan klaim kepada perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB beserta dengan lembar daftar kelengkapan dokumen (sesuai dengan format 1 atau 2 sebagaimana terlampir) yang telah ditandatangani oleh Tim Verifikator perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB;
e. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melakukan verifikasi tahap II kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim sesuai dengan syarat pengajuan klaim;
f. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melengkapi dokumen klaim berupa surat pernyataan, surat pengajuan, dan daftar pengeluaran riil (sesuai dengan format 3, 6, dan 9 sebagaimana terlampir), serta kuitansi (sesuai dengan format 5 sebagaimana terlampir);
g. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB mendokumentasikan dokumen fisik yang telah diverifikasi dan daftar kelengkapan dokumen yang ditandatangani oleh Tim Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB menjadi dokumen soft file;
h. Perwakilan BKKBN Provinsi mengirimkan soft file seluruh dokumen asli pengajuan klaim beserta dengan lembar daftar kelengkapan dokumen (sesuai dengan format 1 atau 2 sebagaimana terlampir) yang telah ditandatangani oleh Tim Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB kepada BKKBN Pusat melalui aplikasi SIGA;
i. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB menyimpan seluruh dokumen asli klaim sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
j. Tim Verifikator BKKBN Pusat melakukan verifikasi tahap III kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim sesuai dengan syarat pengajuan klaim;

k. Tim Verifikator BKKBN Pusat memberikan umpan balik terkait dokumen klaim serta status pengajuan klaim kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB;
l. Apabila dokumen yang dikirimkan tidak lengkap dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan, maka Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB dapat berkoordinasi dengan perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB untuk melengkapi dokumen yang belum ada dan/atau belum sesuai untuk selanjutnya soft file dokumen dikirimkan kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat;
m. Pengajuan klaim dapat dilakukan selama anggaran tersedia;
Dokumen klaim diterima oleh BKKBN Pusat paling lambat minggu kedua bulan November tahun anggaran berjalan dan selanjutnya akan ditransfer kepada satuan kerja Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB atau langsung ke pihak penerima;
Klaim untuk Kegagalan MKJP dapat diajukan tidak dalam 1 (satu) paket.
Klaim tersebut diajukan sesuai dengan jenis pemeriksaan/tindakan yang didapatkan pada tahun anggaran berjalan.

ALUR PENGAJUAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN MKJP

Keterangan

: Pengajuan klaim

: Umpan balik

Umpan balik terkait dokumen klaim serta status pengajuan klaim.
Tim Verifikator BKKBN Pusat Verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dokumen klaim.
Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Verifikasi dokumen klaim Melengkapi dokumen klaim berupa lembar daftar kelengkapan dokumen surat pernyataan, surat kuitansi penerimaan, surat pengajuan dan daftar pengeluaran riil (sesuai dengan format 1 atau 2, 3, 5, 6 dan 9 sebagaimana terlampir) Mendokumentasikan dokumen seluruh kelengkapan dokumen fisik menjadi soft file Mengunggah soft file dokumen klaim melalui aplikasi SIGA;
Menyimpan dokumen asli klaim;
1.Meneruskan umpan balik;
2.Berkoordinasi bila terdapat dokumen yang tidak lengkap dan/atau tidak sesuai.
Perangkat Daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB  Menerima laporan kejadian komplikasi berat atau kegagalan MKJP dari peserta/tenaga lini lapangan/Fasyankes  Verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dokumen pengajuan klaim;
 Melengkapi dokumen pengajuan klaim berupa lembar daftar kelengkapan dokumen surat pernyataan, surat tugas, visum dan lembar kronologis (sesuai dengan format 1 atau 2, 4, 7, 8 dan 10 sebagaimana terlampir)  Mengirim seluruh dokumen asli pengajuan klaim yang telah lengkap dan terverifikasi kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi Pengendalian Penduduk dan KB Melengkapi dokumen apabila tidak lengkap dan/atau tidak sesuai.

B.
Verifikasi Verifikasi dokumen klaim dilakukan secara berjenjang oleh tim verifikator yang ada di BKKBN Pusat, lanjut ke Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB, serta dilanjutkan ke Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB.

Tugas dari tim verifikator BKKBN Pusat, antara lain:
a. melakukan verifikasi terhadap dokumen klaim Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang diusulkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB beserta kelengkapannya;
b. melakukan verifikasi terhadap berkas soft file kelengkapan dokumen usulan klaim kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang dikirimkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB;
c. setelah berkas dokumen klaim dinyatakan lengkap, maka tim verifikator BKKBN Pusat membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk diajukan kepada pengelola keuangan agar dapat segera diproses dan dibayarkan;
d. semua dokumen klaim seperti yang telah dijelaskan di atas dikirim dalam bentuk softfile (PDF) oleh tim verifikator tingkat provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melalui aplikasi SIGA yang dapat dipantau setiap saat untuk selanjutnya dapat diverifikasi oleh Tim Verifikator BKKBN Pusat.

Tugas dari tim verifikator di Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB, antara lain:
a. memastikan dan mengkaji kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang dilaporkan oleh perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB;
b. melakukan verifikasi terhadap seluruh kelengkapan dokumen fisik kelengkapan dokumen usulan klaim kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang dikirimkan oleh perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB;
c. mendokumentasikan dokumen fisik yang telah diverifikasi dan daftar kelengkapan dokumen yang ditandatangani oleh Tim Verifikator Perwakilan BKKB Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB menjadi dokumen soft file;
d. mengirimkan soft file seluruh dokumen sebagaimana dimaksud dalam huruf c kepada unit kerja pengampu di deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi untuk selanjutnya diverifikasi oleh Tim Verifikator BKKBN Pusat;
e. apabila berkas telah disetujui oleh tim verifikator BKKBN Pusat, maka tim verifikator pusat menginfokan kepada tim keuangan direktorat pengampu untuk membayarkan klaim Ayoman Komplikasi Berat dan Kegagalan MKJP;
f. dokumen asli pengajuan klaim disimpan dan diarsipkan oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tugas dari tim verifikator pada Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB, antara lain:
a. memastikan dan mengkaji kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP di tingkat Kabupaten/Kota;
b. berkoordinasi dengan Fasyankes setempat dalam memberikan penanganan terhadap kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP;
c. mengumpulkan kelengkapan dokumen klaim dan melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen klaim kejadian Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP;
d. mengirimkan seluruh kelengkapan dokumen fisik yang telah diverifikasi sesuai daftar kelengkapan dokumen yang ditandatangani oleh Tim Verifikator perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB;
e. melakukan konfirmasi penerimaan pembayaran klaim Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP yang telah dibayarkan kepada pihak penerima.

C.
Pembayaran Alur Pembayaran Klaim Kasus Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP
1. Alur Pembayaran Klaim melalui Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB.

Pengajuan bantuan biaya penanganan Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP ditujukan kepada satuan kerja deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi dengan melampirkan nomor rekening dan nama bank satuan kerja Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB (sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir).

Alur pembayaran klaim Ayoman Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP melalui Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB adalah sebagai berikut:
a. Tim Verifikator BKKBN Pusat menyampaikan pengajuan klaim kepada Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai;
b. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat melakukan proses pencairan dana dan pembayaran klaim kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan memperhatikan ketersediaan anggaran yang ada;
c. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB meneruskan pembayaran klaim sesuai dengan rincian pembiayaan kepada pihak penerima dalam hal ini Peserta KB dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan/pemberi pelayanan;
d. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB memberikan umpan balik kepada Tim Pengelola Keuangan

BKKBN Pusat dan informasi perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB bahwa dana klaim telah dibayarkan kepada pihak penerima dengan mengirimkan bukti pembayaran;
e. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat meneruskan umpan balik kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat bahwa Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB bahwa dana klaim Ayoman telah dibayarkan dengan mengirimkan bukti pembayaran;

Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim.

1) 2) 5) 3) 4) 4) 6) ALUR PEMBAYARAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN MKJP MELALUI PERWAKILAN BKKBN PROVINSI ATAU PERANGKAT DAERAH PROVINSI YANG MEMBIDANGI PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Keterangan

: Pembayaran klaim

: Penyampaian informasi

: Umpan balik

: Konfirmasi penerimaan dana

Tim Verifikator BKKBN Pusat Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi Pengendalian Penduduk dan KB Peserta KB Fasilitas Pelayanan Kesehatan/pemberi pelayanan Perangkat Daerah kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Menyampaikan pengajuan klaim setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai Memproses pencairan dana dan pembayaran klaim;
Meneruskan umpan balik terkait penerimaan dana klaim oleh Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Meneruskan pembayaran klaim kepada pihak penerima sesuai dengan rincian Memberikan informasi terkait penerimaan dana klaim oleh pihak penerima Memberikan umpan balik terkait penerimaan dana klaim Melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim Pihak Lain

2. Alur Pembayaran Klaim Langsung Kepada Pihak Penerima (Peserta KB, Fasyankes, dan pihak lain) Pengajuan bantuan biaya penanganan Komplikasi Berat atau Kegagalan MKJP ditujukan kepada satuan kerja deputi yang menangani bidang keluarga berencana dan kesehatan reproduksi dengan melampirkan nomor rekening dan nama bank pihak penerima dalam hal ini Peserta KB dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan/pemberi pelayanan dan pihak lain (sesuai dengan format 6 sebagaimana terlampir).

Alur pembayaran klaim Ayoman Komplikasi Berat dan Kegagalan MKJP melalui pihak penerima (Peserta KB, Fasyankes, dan pihak lain) adalah sebagai berikut:
a. Tim Verifikator BKKBN Pusat menyampaikan pengajuan klaim kepada Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat (unit kerja pengampu) setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai;
b. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat melakukan proses pencairan dana dan pembayaran klaim kepada pihak penerima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan rincian pembiayaan serta memperhatikan ketersediaan anggaran yang ada;
c. Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat memberikan umpan balik kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat dan informasi kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB bahwa dana klaim telah dibayarkan kepada pihak penerima dengan mengirimkan bukti pembayaran;
d. Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB meneruskan informasi kepada perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB bahwa Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat telah membayarkan dana klaim kepada pihak penerima dengan mengirimkan bukti pembayaran;
e. Perangkat daerah kabupaten/kota yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim.

Contoh: Bagi kejadian Kegagalan MKJP yang terjadi pada tahun anggaran berjalan namun persalinan diperkirakan terjadi pada tahun berikutnya, maka klaim Ayoman dan segala rincian tindakan sebelum terjadinya persalinan akan dibayarkan menggunakan APBN tahun anggaran berjalan sesuai pemeriksaan dan tindakan pada tahun anggaran berjalan.
Sedangkan untuk pemeriksaan/tindakan yang dilakukan pada tahun berikutnya, dapat di klaim menggunakan anggaran tahun berikutnya sesuai dengan kelengkapan berkas yang disampaikan kepada tim Verifikator BKKBN Pusat.

1) 3) 2) 4) 5)

ALUR PEMBAYARAN KLAIM AYOMAN KOMPLIKASI BERAT DAN KEGAGALAN KB MKJP KEPADA PIHAK PENERIMA

Keterangan

: Pembayaran klaim

: Penyampaian informasi

: Umpan balik

: Konfirmasi penerimaan dana

Fasilitas Pelayanan Kesehatan/pemberi pelayanan Tim Verifikator BKKBN Pusat Tim Pengelola Keuangan BKKBN Pusat Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Peserta KB Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota Menyampaikan pengajuan klaim setelah seluruh dokumen dinyatakan lengkap dan sesuai Memberikan umpan balik terkait penerimaan dana klaim kepada Tim Verifikator BKKBN Pusat;
Memberikan informasi terkait penerimaan dana klaim kepada Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah Provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB Memproses pencairan dana dan pembayaran klaim kepada pihak penerima;
Meneruskan informasi terkait penerimaan dana klaim oleh pihak penerima Melakukan konfirmasi kepada pihak penerima terkait status penerimaan dana klaim Pihak Lain

Format 1. Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Komplikasi Berat MKJP

Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Komplikasi Berat MKJP

No Jenis Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan Dokumen Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1. Fotokopi KTP Peserta KB atau Identitas lainnya

2. Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam SIGA

3. Surat Pernyataan bermeterai dari Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota (bukan peserta Jaminan Kesehatan, tidak ada asuransi lain, tidak melakukan klaim ganda, penyerahan dana ke penerima)

4. Resume medis Peserta KB

5. Tanda bukti pembayaran/ kuitansi asli

6. Bukti pembayaran transpor Surat tugas, visum, bukti pengeluaran riil

7. Kuitansi total klaim

8. Lampiran Perda terkait atau Ketetapan Kepala RS

9. Lembar Kronologis

10. Surat pernyataan bermeterai dari perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB

11. Tanda Tangan Verifikator Verifikator Perangkat Daerah Kabupaten/kota yang membidangi pengendalian penduduk dan KB ……

(stempel, ttd)

Nama  :
NIP    :
Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat daerah Provinsi yang membidangi pengendalian penduduk dan KB …..

(stempel, ttd)

Nama  :
NIP    :

Format 2. Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Kegagalan MKJP

Lembar Daftar Kelengkapan Dokumen Verifikasi Dokumen Ayoman Kegagalan MKJP

No Jenis Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan Dokumen Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
1. Fotokopi KTP Peserta KB atau Identitas lainnya

2. Fotokopi form register Pelayanan KB (R/I/KB) Fasyankes yang tercatat dalam SIGA

3. Surat Pernyataan bermeterai dari Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota (bukan peserta Jaminan Kesehatan, tidak ada asuransi lain, tidak melakukan klaim ganda, penyerahan dana ke penerima)

4. Surat keterangan, bukti pemeriksaan kehamilan, dan/atau hasil USG

5. Tanda bukti pembayaran/ kuitansi asli penanganan pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan pasca persalinan, dan persalinan/Keguguran

6. Bukti pembayaran transpor Surat tugas, visum, bukti pengeluaran riil

7. Kuitansi total klaim

8. Lampiran Perda terkait atau ketetapan Kepala RS

9. Lembar Kronologis

10. Surat pernyataan bermeterai dari perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB

No Jenis Dokumen Kelengkapan Dokumen Keterangan Dokumen Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
11. Tanda Tangan Verifikator Verifikator Perangkat Daerah KB Kabupaten/kota membidangi urusan pengendalian Penduduk dan KB ……

(stempel, ttd)

Nama  :
NIP    :
Verifikator Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah KB Provinsi yang membidangi urusan pengendalian Penduduk dan KB …..

(stempel, ttd)

Nama  :
NIP    :

Format 3. Surat Pernyataan Perwakilan BKKBN Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang Membidangi Urusan Pengendalian Penduduk dan KB

Surat Pernyataan Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB Nomor: ………………../Tahun ……

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:
NIP

:
Jabatan

:
Perwakilan BKKBN/Perangkat Daerah KB :
Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Dokumen klaim Ayoman Komplikasi Berat dan kegagalan MKJP telah diverifikasi dengan lengkap dan dapat di proses untuk pembayaran sesuai dengan juknis.
2. Apabila proses pembayaran dilakukan melalui Satker Perwakilan BKKBN Provinsi atau perangkat daerah provinsi yang membidangi urusan pengendalian penduduk dan KB, maka akan menyalurkan dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) MKJP kepada pihak yang berhak menerima sesuai dengan peruntukannya. Tanda bukti pembayaran/bukti pengeluaran/kuitansi asli selanjutnya menjadi kelengkapan dalam pengajuan klaim.

……………., ………. Tahun …..

Yang membuat pernyataan

(Meterai, ttd, stempel)

Nama        :..................

NIP :……………….
*) coret yang tidak sesuai

Format 4. Surat Pernyataan Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota yang Membidangi Urusan Pengendalian Penduduk dan KB

Surat Pernyataan Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota yang membidangi urusan pengendalian Penduduk dan KB Nomor: ………………../Tahun ……

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:
NIP

:
Jabatan

:
Perangkat Daerah KB Kabupaten/Kota :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Peserta KB yang mendapatkan bantuan dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) Tahun Anggaran … dengan kondisi:*);
a. tidak terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional;
b. tidak memiliki asuransi kesehatan lainnya; atau
c. menjadi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional non aktif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Peserta KB yang mendapatkan bantuan dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) Tahun Anggaran … merupakan Peserta KB MKJP yang pemasangan kontrasepsinya merupakan penggerakan oleh Petugas KB;
3. Tidak melakukan klaim ganda pembiayaan Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) melalui sumber anggaran lainnya.

……………., ………. Tahun …….

Yang membuat pernyataan,

(Meterai, ttd)

Nama        :..................

NIP :……………….

*) coret yang tidak sesuai

Format 5. Kuitansi

KUITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu (unit kerja pengampu) Uang sebanyak : …………………………………………………………… …………………………………………………………….
Untuk : Pembayaran dana Ayoman komplikasi berat/kegagalan*) MKJP Tahun Anggaran …, atas nama:
…………………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………………………………………… (Nama/NIK/Kabupaten atau Kota/Provinsi) Terbilang : ……………………………………………………………

…………., ………. Tahun ………… Yang menerima,

(

)

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu (unit kerja pengampu) (unit kerja pengampu)

(.........................................) (...............................................) NIP. …………………………… NIP. ………………………………….

Format 6. Surat Pengajuan Klaim Ayoman Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP

Surat Pengajuan Klaim Ayoman Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP

……….. , ..........Tahun ……… Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengajuan Klaim Ayoman ……….

Yth.
Satker Deputi Bidang Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi cq. Unit kerja pengampu di – tempat.

Sehubungan dengan terjadinya kasus Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP di Provinsi atau Perangkat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian penduduk dan KB ……….., bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim dana Ayoman Komplikasi Berat MKJP/Kegagalan MKJP*) beserta kelengkapan berkas terlampir. Pencairan dana klaim selanjutnya dapat dikirimkan melalui:
No Nama Rekening Bank Nomor Rekening Keterangan
1. Satker Perwakilan BKKBN Provinsi/Perang kat Daerah Provinsi yang membidangi urusan Pengendalian Penduduk dan KB/peserta Fasyankes/ pemberi pelayanan
2. Demikian kami sampaikan, atas perkenaannya diucapkan terima kasih.

TTD Pejabat yang berwenang,

Nama ……………………… NIP : ………………………..
*) coret yang tidak sesuai

Format 7. Surat Tugas

SURAT TUGAS

Menimbang : a. Bahwa pada kejadian Komplikasi Berat dan kegagalan MKJP perlu dilakukan penanganan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

b. Bahwa dalam rangka klaim dana Ayoman Komplikasi Berat dan kegagalan MKJP Tahun Anggaran ………..;

c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b maka perlu dibuatkan Surat Tugas.

Dasar : 1. UNDANG-UNDANG Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;

2. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nomor 2 Tahun 2024 tentang Petunjuk Teknis Ayoman Komplikasi Berat dan Kegagalan MKJP;

Memberi Tugas

Kepada

Untuk :

Tanggal :
Tempat :
Sumber Anggaran :

……………….., …………….

Ttd Pejabat Berwenang

(ttd, stempel)

Nama :
NIP     :

Format 8. Lembar Visum

Lampiran 1.B Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER 22/PB/2013 tentang Ketentuan Lebih Lanjut Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap

No Nama Pelaksana SPPD Hari Jam Tanggal Pejabat/Petugas yang Mengesahkan Nama Jabatan Tanda Tangan

stempel, ttd

Format 9. Daftar Pengeluaran Riil

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP

:
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor …………………..
Tanggal ………………………, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi:

No Uraian Jumlah
1. Transpor Rp. ……………………….
2. dst

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui,

..…, …………… Tahun … Pejabat Pembuat Komitmen

Yang membuat, (unit kerja pengampu)

(.......................................)

(.......................................) NIP.

NIP.

Format 10. Lembar Kronologis

LEMBAR KRONOLOGIS

Identitas Peserta KB Nama

NIK

:
Alamat

:
Tempat Pelayanan

:
Waktu Pelayanan

:
Jenis MKJP yang digunakan

:
Nama Petugas KB yang menggerakkan :
Rincian Kejadian (Keluhan yang dialami, waktu yang dialami pada saat terjadi keluhan, tempat kejadian pada saat keluhan terjadi, sudah dilakukan tindakan apa saja, siapa petugas yang menangani keluhan tersebut) …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …….

...…, …………… Tahun…………….

Yang membuat,

(

)

PLT. KEPALA BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SUNDOYO

Reason for correction

Email (optional)