Dalam Peraturan Badan ini yang dimaksud dengan:
1. Pemilihan Umum yang selanjutnya disebut Pemilu adalah sarana kedaulatan rakyat untuk memilih anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, PRESIDEN dan Wakil PRESIDEN, dan untuk memilih anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang dilaksanakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil dalam Negara Kesatuan Republik INDONESIA berdasarkan Pancasila dan UNDANG-UNDANG Dasar Negara Republik INDONESIA Tahun 1945.
2. Peserta Pemilu adalah partai politik untuk Pemilu Peserta Pemilu adalah partai politik untuk Pemilu anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, perseorangan untuk Pemilu anggota Dewan Perwakilan Daerah, dan pasangan calon yang diusulkan oleh partai politik atau gabungan partai politik untuk Pemilu PRESIDEN dan Wakil PRESIDEN.
3. Penyelenggara Pemilu adalah lembaga yang menyelenggarakan Pemilu yang terdiri atas Komisi Pemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilu, dan Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu sebagai satu kesatuan fungsi Penyelenggaraan Pemilu untuk memilih anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, PRESIDEN dan Wakil PRESIDEN, dan untuk memilih
anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah secara langsung oleh rakyat.
4. Badan Pengawas Pemilu yang selanjutnya disebut Bawaslu adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik INDONESIA.
5. Bawaslu Provinsi adalah badan yang mengawasi Penyelenggaraan Pemilu di wilayah provinsi.
6. Bawaslu Kabupaten/Kota adalah badan untuk mengawasi Penyelenggaraan Pemilu di wilayah kabupaten/kota.
7. Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan yang selanjutnya disebut Panwaslu Kecamatan adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Kabupaten/Kota untuk mengawasi Penyelenggaraan Pemilu di wilayah kecamatan atau nama lain.
8. Panitia Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa yang selanjutnya disebut Panwaslu Kelurahan/Desa adalah petugas untuk mengawasi Penyelenggaraan Pemilu di kelurahan/desa atau nama lain.
9. Pengawas Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut Pengawas TPS adalah petugas yang dibentuk oleh Panwaslu Kecamatan untuk membantu Panwaslu Kelurahan/Desa.
10. Kode Etik Penyelenggara Pemilu adalah suatu kesatuan asas moral, etika, dan filosofi yang menjadi pedoman perilaku bagi Penyelenggara Pemilu berupa kewajiban atau larangan, tindakan dan/atau ucapan yang patut atau tidak patut dilakukan oleh Penyelenggara Pemilu.
11. Rapat Pleno adalah forum tertinggi dalam pengambilan keputusan untuk melaksanakan tugas, fungsi, dan wewenang.
12. Hari adalah hari kerja.
Peraturan Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 Maret 2019
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ABHAN
Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 Maret 2019
DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM NOMOR 4 TAHUN 2019 TENTANG MEKANISME PENANGANAN PELANGGARAN KODE ETIK PANITIA PENGAWAS PEMILU KECAMATAN, PANITIA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA, DAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
A.
FORMULIR TEMUAN
TEMUANPELANGGARAN KODE ETIK PENYELENGGARA PEMILU Nomor : ____ /TM/APKE/BWS KAB/KOTA…*/…**/…***
1. Data Pengawas
a. Nama
:………………………………
b. Organisasi/Jabatan : ………………………………
c. Alamat
: ………………………………
2. Teradu I:
a. Nama
: ………………………………
b. Jabatan
: ………………………………
c. Alamat Kantor
: ………………………………
d. Keterangan Lain )*****
: ………………………………
Teradu II :
a. Nama
: ………………………………
b. Jabatan
: ………………………………
c. Alamat Kantor
: ………………………………
d. Keterangan Lain )*****
: ………………………………
FORM I- APKE.1
3. Peristiwa yang Diadukan:
a. Waktu Kejadian
: ………………………………
b. Tempat Kejadian
: ………………………………
c. Perbuatan yang dilakukan : ………………………………
d. Pasal yang dilanggar : ………………………………
4. Saksi-saksi:
a. Nama
: ………………………………
b. Pekerjaan
: ………………………………
c. Alamat
: ………………………………
a. Nama
: ………………………………
b. Pekerjaan
: ………………………………
c. Alamat
: ………………………………
5. Uraian Singkat Kejadian:
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
6. Alat Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
7. Barang Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
8. Tempat dan Waktu:
a. ditemukan di
: ………………………………
b. Hari/Tanggal/Jam : ………………………………
Pengawas Pemilu
Penerima Temuan
………………………..
……………………………
Keterangan :
)* diisi dengan nama Bawaslu Kabupaten/Kota )**diisi dengan keterangan bulan dalam huruf romawi )***diisi dengan keterangan Tahun )****tidak perlu diisi jika pengadu tidak menguasakan kepada pihak lain.
)*****diisi apabila diketahui keterangan lain dari teradu.
B.
FORMULIR ADUAN
PENGADUAN PELANGGARAN KODE ETIK PENYELENGGARA PEMILU Nomor : ____ /AD/APKE/BWS KAB/KOTA…*/…**/…***
1. Pengadu
a. Nama
:………………………………
b. No.
: ……………………………… KTP/Identitas Lainnya : ………………………………
c. Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………
d. Jenis Kelamin
: ………………………………
e. Organisasi/Lembaga
: ………………………………
f. Alamat Tinggal dan kantor : ………………………………
g. No.Telpon/
: ……………………………… Seluler
h. Faksimile
: ………………………………
i. e-mail
: ………………………………
Selaku kuasa dari )**** :
a. Nama
: ………………………………
b. No. KTP/Identitas Lainnya : ………………………………
c. Tempat /Tanggal Lahir : ………………………………
d. Jenis Kelamin
: ………………………………
e. Pekerjaan
: ………………………………
f. Organisasi/Lembaga
: ………………………………
g. Alamat Tinggal dan kantor : ………………………………
h. No.Telpon/
: ……………………………… Seluler
i. Faksimile
: ………………………………
j. e-mail
: ………………………………
2. Teradu I:
a. Nama
: ………………………………
b. Jabatan
: ……………………………… FORM I- APKE.2
c. Alamat Kantor
: ………………………………
d. Keterangan Lain )***** : ……………………………… Teradu II :
a. Nama
: ………………………………
b. Jabatan
: ………………………………
c. Alamat Kantor
: ………………………………
d. Keterangan Lain )***** : ………………………………
3. Peristiwa yang Diadukan:
a. Waktu Kejadian
: ………………………………
b. Tempat Kejadian
: ………………………………
c. Perbuatan yang dilakukan : ………………………………
d. Pasal yang dilanggar : ………………………………
4. Saksi-saksi:
a. Nama
: ………………………………
b. Pekerjaan
: ………………………………
c. Alamat
: ………………………………
a. Nama
: ………………………………
b. Pekerjaan
: ………………………………
c. Alamat
: ………………………………
5. Uraian Singkat Kejadian :
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan kejadian tersebut di atas, agar Bawaslu memeriksa dan memutus dugaan pelanggaran Kode Etik Penyelenggara Pemilu.
6. Alat Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
7. Barang Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
8. Tempat dan Waktu Pengaduan:
a. Diadukan di
: ………………………………
b. Hari/Tanggal/Jam : ………………………………
Pengadu
Penerima Pengaduan
………………………..
……………………………
Keterangan :
)* diisi dengan nama Bawaslu Kabupaten/Kota penerima aduan )**diisi dengan keterangan bulan dalam huruf romawi )***diisi dengan keterangan Tahun )****tidak perlu diisi jika pengadu tidak menguasakan kepada pihak lain.
)*****diisi apabila diketahui keterangan lain dari teradu.
C.
FORMULIR SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Bahwa pada hari ini (hari),(tanggal/bulan/tahun), saya :
a. Nama : ………………………………
b. Organisasi/Lembaga : ………………………………
c. Nomor KTP/Identitas lain : ………………………………
d. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
e. Jenis Kelamin : ………………………………
f. Pekerjaan : ………………………………
g. Alamat Tinggal dan Kantor : ………………………………
h. No. Telpon/Selular : ………………………………
i. Faksimile : ………………………………
j. e-mail : ………………………………
Selaku kuasa dari :
a. Nama : ………………………………
b. Organisasi/Lembaga : ………………………………
c. Nomor KTP/Identitas lain : ………………………………
d. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
e. Jenis Kelamin : ………………………………
f. Pekerjaan : ………………………………
g. Alamat Tinggal dan Kantor : ………………………………
h. No. Telpon/Selular : ………………………………
i. Faksimile : ………………………………
j. e-mail : ………………………………
telah membuat Pengaduan tentang Pelanggaran Kode Etik Penyelenggara Pemilu yakni ... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...
Dengan Teradu I:
a. Nama
: ………………………………
b. Jabatan
: ………………………………
c. Alamat Kantor
: ………………………………
d. Keterangan Lain : ……………………………… FORM II- APKE
Dengan Teradu II:
a. Nama
: ………………………………
b. Jabatan
: ………………………………
c. Alamat Kantor
: ………………………………
d. Keterangan Lain : ………………………………
MENYATAKAN :
Pengaduan tidak pernah diadukan atau dilaporkan sebelumnya ke DKPP.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari diketahui pengaduan ini palsu maka saya bersedia diproses sesuai ketentuan hukum.
(tempat), (tanggal/bulan/tahun) Yang membuat pernyataan,
…………………………………..
Materai
FORMULIR TANDA BUKTI PENERIMAAN ADUAN
TANDA BUKTI PENERIMAAN ADUAN NOMOR:
…*
Telah diterima dari
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Tlp/HP :
Hari dan Tanggal :
Waktu :
Rincian Berkas:
No.
Dokumen Jumlah 1
2
3
4
5
dst..
Berkas dinyatakan LENGKAP/TIDAK LENGKAP** (tempat), (tanggal/bulan/tahun) Diterima oleh,
……………...................…………………………..
Penerima Aduan Pengadu Keterangan:
)*penomoran disamakan dengan nomor aduan.
)**coret yang tidak perlu FORM III- APKE CAP
FORMULIR BERITA ACARA REGISTRASI
BERITA ACARA REGISTRASI PELANGGARAN KODE ETIK PENGAWAS PEMILU Nomor: …/BA/REG-APKE/BWS KAB/KOTA…*/…**/…***
Bahwa pada hari ini (hari), (tanggal/bulan/tahun):
a. Nama Pengadu : ……………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
c. Alamat
: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………
e. Nomor faksimili
: ……………………………………………………………
f. Alamat surat elektronik : …………………………………………………………… a) Berdasarkan hasil pemeriksaan berkas yang dilakukan petugas penerima, berkas laporan dinyatakan lengkap.
b) Bahwa bidang penanganan pelanggaran mencatatkan laporan di dalam Buku Register Laporan dugaan Pelanggaran Kode Etik Panwaslu Kecamatan …/Panwaslu Kelurahan/Desa …/ Pengawas TPS … sebagai tanda bahwa laporan telah diterima oleh Bawaslu Kabupaten/Kota … c) Bahwa Laporan dari Pengadu telah diregistrasi.
(tempat), (tanggal/bulan/tahun) Jam............****
BAWASLU KABUPATEN/KOTA …
Ttd
(……………………………………...)
Keterangan:
)*diisi dengan nama Kabupaten/Kota )**diisi dengan bulan registrasi dalam angka romawi )***diisi dengan tahun registrasi )****diisi dengan jam registrasi
FORM IV- APKE
D.
FORMULIR LAPORAN TIDAK DAPAT DIREGISTRASI
..........................,........................*) Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Laporan tidak dapat diregistrasi
Kepada Yth. ..........................
di- …………………
Bawaslu Kabupaten/Kota ......
dengan ini memberitahukan kepada:
.......................................... sebagai Pengadu, dalam laporan atas nama .............. yang telah diajukan kepada Bawaslu Kabupaten/Kota...... pada tanggal hari/bulan/tahun. dinyatakan tidak dapat diregistrasi.
Hasil pemeriksaan berkas, terdapat kekurangan, dan/atau ketidaklengkapan dokumen sebagai berikut:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….
Pengadu sudah diberitahukan untuk melengkapi berkas sampai dengan batas waktu yang ditentukan sesuai dengan pemberitahuan tanda terima nomor…*,tertanggal …**, namun Pengadu tidak melengkapi berkas.
Demikian pemberitahuan ini disampaikan.
BAWASLU KABUPATEN/KOTA… ttd (……………………………………...)
Keterangan:
)*disesuaikan dengan nomor tanda terima )**disesuaikan dengan tanggal tanda terima FORM V- APKE LOGO PENGAWAS PEMILU
E. FORMULIR UNDANGAN KLARIFIKASI
........, .......................................
Nomor :
Hal : Undangan Klarifikasi
Kepada Yth ……………………………………….
di -…………………...............…..
1. Dasar :
a. UNDANG-UNDANG Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ... Tahun 2019 tentang Mekanisme Penanganan Pelanggaran Kode Etik Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan, Panitia Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa, dan Pengawas Tempat Pemungutan Suara.
2. Berdasarkan temuan/aduan Nomor…, bersama ini kami Bawaslu Kabupaten/Kota mengundang Sdr. … untuk memberikan keterangan dalam klarifikasi perihal dugaan pelanggaran kode etik oleh Panwaslu Kecamatan …/Panwaslu Kelurahan/Desa …/ Pengawas TPS … .*
3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada:
a. Hari dan Tanggal :
b. Waktu
:
c. Tempat :
d. Bertemu dengan :
Demikian untuk menjadi maklum.
BAWASLU KABUPATEN/KOTA … KETUA,
.............................................
Keterangan )*coret yang tidak perlu
FORM VI- APKE KOP PENGAWA S PEMILU LOGO PENGAWAS PEMILU CAP
F. BERITA ACARA KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH/JANJI
KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH/JANJI
Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan klarifikasi di bawah sumpah/janji
Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …*
Pada hari ini … tanggal …,bulan…, pukul … WIB/WITA/WIT, saya:
……………………………**
Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama ……………………***terkait dengan pelanggaran kode etik oleh Panwaslu Kecamatan …/Panwaslu Kelurahan/Desa …/ Pengawas TPS … .****
Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ …………… (bagi yang beragama ………….)***, bahwa saya akan memberi keterangan/klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya.
Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah/berjanji,
……………………………………… (nama dan tanda tangan) Keterangan:
)* coret yang tidak perlu )**diisi nama yang menyatakan sumpah/janji )***disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah )**** dicoret yang tidak perlu FORM VII- APKE KOP PENGAWA S PEMILU Materai Rp 6000
G. BERITA ACARA KLARIFIKASI SAKSI/AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI
KLARIFIKASI SAKSI/AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI
Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan klarifikasi di bawah sumpah/janji
Jawaban:
Ya, saya bersedia/tidak bersedia …*
Pada hari ini … tanggal …, bulan…, pukul … WIB/WITA/WIT, saya:
……………………………**
Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama ……………………*** terkait dengan pelanggaran kode etik oleh Panwaslu Kecamatan …/Panwaslu Kelurahan/Desa …/ Pengawas TPS … .****
Demi Allah (bagi yang beragama Islam)/ …………… (bagi yang beragama ………….)*, bahwa saya akan memberi klarifikasi yang sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan/keahlian yang saya miliki.
Demikian sumpah/janji saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.
Saya yang bersumpah/berjanji,
……………………………………… (nama dan tanda tangan) Keterangan:
)* coret yang tidak perlu )**diisi nama yang menyatakan sumpah/janji )***disesuaikan dengan agama/kepercayaan pihak yang bersumpah )**** dicoret yang tidak perlu FORM VIII- APKE KOP PENGAWA S PEMILU Materai Rp 6000
H. FORMULIR BERITA ACARA KLARIFIKASI
BERITA ACARA KLARIFIKASI
Pada hari ini …………. tanggal ……….. bulan ………………….. tahun ……………., pukul ……………… WIB/WITA/WIT, saya:
……………………………………………………..
Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota …, dan bertindak atas nama lembaga Bawaslu Kabupaten/Kota...,
dan/atau ……………………………………………………..
Pejabat Struktural/Staf Bawaslu Kabupaten/Kota … dan bertindak atas nama lembaga Bawaslu Kabupaten/Kota… telah meminta klarifikasi dari seorang yang bernama:
……………………………………………………..
Dilahirkan di .......... tanggal .......... bulan ................ tahun.......... (umur ..........tahun), pekerjaan ………….……..........., Agama: ……………….........., Kewarganegaraan INDONESIA, tempat tinggal di……………............................................................................................
Dia (.................) didengar klarifikasinya sebagai ………………………….,terkait dengan pelanggaran kode etik oleh Panwaslu Kecamatan …/Panwaslu Kelurahan/Desa …/ Pengawas TPS … .*
Atas pertanyaan Saya, selaku Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota dan/atau Pejabat Struktural/Tenaga Ahli/Tim Asistensi/Staf Bawaslu Kabupaten/Kota*, yang bersangkutan menjawab serta mengklarifikasi sebagai berikut:
FORM IX-APKE Materai Rp 6000 KOP PENGAWA S PEMILU
PERTANYAAN:
Pertanyaan Pembuka
1. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk memberikan klarifikasi atau jawaban terkait dengan laporan di atas ……………?
01. .......................Jawaban).
2. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas), Saudara bersedia untuk memberikan klarifikasi atau jawaban terkait denganadanya.................?
02. .......................Jawaban).
3. Mengertikah Saudara mengapa dimintai klarifikasi seperti saat ini? Jelaskan!
03. .......................Jawaban).
Pertanyaan Isi **
4. .....................................................................................................***
04. .......................Jawaban).
5. .....................................................................................................***
05. .......................Jawaban).
6. .....................................................................................................***
06. .......................Jawaban).
Pertanyaan Penutup
7. Apakah menurut Saudara, semua klarifikasi atau jawaban yang Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum?
07. .......................Jawaban).
8. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang ingin Saudara sampaikan?
08. .......................Jawaban).
9. Apakah Saudara bersedia untuk memberikan keterangan kembali apabila diperlukan ?
09. .......................Jawaban).
10. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak lain?
10. .......................Jawaban).
---------------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keterangan/jawaban dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti. Setelah diakui kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Pengawas Pemilu, pemberi keterangan membubuhkan tanda tangan di atas meterai Rp.6.000,- seperti di bawah ini.----------------------- YANG MEMBERI KETERANGAN,
(……………………………………)
Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangani di ..................., pada pukul …............., hari ……….......... tanggal ……….......... bulan …………….
tahun20...........
YANG MEMINTA KETERANGAN,
( ………………………………..) Nama dan Tanda tangan
Keterangan:
)* Coret yang tidak perlu )** berkaitan dengan kasus )***Bawaslu Kabupaten/Kota menambah pertanyaan lebih detail untuk menggali informasi atau kesesuaian klarifikasi saksi serta mendapatkan bukti dengan substansi dan jumlah yang disesuaikan dengan kebutuhan penanganan kasus.
Materai Rp 6000
I. FORMULIR KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN
KAJIAN DUGAAN PELANGGARAN Nomor: ……………………………………..*
I.
Kasus Posisi :
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… II.
Data
1. Pengadu
2. Pekerjaan
3. Alamat
4. Teradu
5. Pekerjaan
6. Alamat
7. Tanggal Pengaduan
8. Tanggal Peristiwa
9. Bukti-Bukti
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………… ………........................................................
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
III.
Analisis dan Penerapan Hukum
1. Dasar Hukum
2. Fakta
3. Analisis
a. Tentang temuan/ aduan
b. Tentang Pengadu
c. Tentang
:
:
:
:
:
:
:
:
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… FORM X-APKE
Teradu
d. Tentang Waktu Pengaduan
e. Tentang Dugaan Pelanggaran
:
:
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
IV.
Kesimpulan :
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
V.
Rekomendasi :
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Bawaslu Kabupaten/Kota…………….**
……………………………………………….
(nama dan tanda tangan) Keterangan:
*Nomor disesuaikan dengan formulir penerimaan aduan **Diisi sesuai dengan nama lembaga CAP
J. FORMULIR BERITA ACARA RAPAT PLENO PENGAMBILAN KEPUTUSAN PERKARA KODE ETIK
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENGAMBILAN KEPUTUSAN PERKARA KODE ETIK
Nomor: …/BA-PLENO/APKE/BWS KAB/KOTA …/…*/…**
Pada hari ini, (hari), (tanggal/bulan/tahun) bertempat di Ruang Rapat (Bawaslu Kabupaten/Kota …) telah dilaksanakan Rapat Pleno Pengambilan keputusan perkara dugaan pelanggaran kode etik Penyelenggara Pemilu, dengan hasil keputusan sebagai berikut:
1. TERADU telah melakukan pelanggaraan kode etik dan dikenai sanksi peringatan atau pemberhentian tetap
2. TERADU tidak terbukti melakukan pelanggaran, untuk itu harus direhabilitasi Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
BAWASLU KABUPATEN/KOTA … KETUA
.............
(nama dan tanda tangan)
ANGGOTA
...................
..................
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)
...................
..................
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)
FORM XI-APKE KOP PENGAWA S PEMILU
PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS PENGADUAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap pengaduan yang diterima dan hasil kajian Bawaslu Kabupaten/Kota … maka diberitahukan status aduan dugaan pelanggaran kode etik sebagai berikut:
No.
NAMA PENGADU NAMA TERADU NOMOR PENGADUAN STATUS PENGADUAN KETERANGAN *
Diumumkan (tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Bawaslu Kabupaten/Kota...,
…………………………..
(nama dan tanda tangan)
)* diisi dengan tindak lanjut pemberian sanksi atau rehabilitasi atau alasan aduan tidak ditindaklanjuti
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,
ttd
ABHAN
KOP PENGAWA S PEMILU