Peraturan Badan Nomor 10 Tahun 2016 tentang TUGAS BELAJAR

(1) Maksud pemberian tugas belajar untuk meningkatkan kemampuan dan profesionalisme PNS berbasis kompetensi. (2) Tujuan pemberian tugas belajar untuk meningkatkan pengetahuan, keahlian, dan ketrampilan pegawai dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi BATAN.

Syarat-syarat untuk mengikuti tugas belajar sebagai berikut: a. memiliki masa kerja paling sedikit 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS; b. setiap unsur penilaian prestasi kerja 1 (satu) tahun terakhir bernilai paling sedikit baik; c. bidang pendidikan atau pelatihan yang dipilih harus sesuai dengan syarat jabatan yang dinyatakan dalam rekomendasi dari unit kerja yang bertanggung jawab dalam pembinaan sumber daya manusia, dengan format tercantum dalam Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini; d. tidak sedang dicalonkan atau mengikuti program pendidikan atau program pelatihan selama 3 (tiga) bulan atau lebih; e. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang, tingkat berat, atau sedang dalam proses pemeriksaan terkait pelanggaran disiplin tingkat sedang atau tingkat berat; f. tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS; g. dicalonkan secara tertulis oleh Kepala Unit Kerja Atasan Pegawai Tugas Belajar kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan, atau dicalonkan secara tertulis oleh Pejabat Eselon I atasan langsung, dalam hal calon Pegawai Tugas Belajar adalah Kepala Unit Kerja Eselon II; h. usia paling tinggi sebagai berikut: 1) pendidikan di dalam negeri: a) 35 (tiga puluh lima) tahun untuk jenjang Diploma III (tiga) dari SLTA; b) 37 (tiga puluh tujuh) tahun untuk jenjang Diploma IV (empat) atau Sarjana dari SLTA dan/atau Diploma III; c) 42 (empat puluh dua) tahun untuk jenjang Magister dan Spesialis I; dan d) 45 (empat puluh lima) tahun untuk jenjang Doktor dan Spesialis II; 2) pendidikan di luar negeri: a) 35 (tiga puluh lima) tahun untuk jenjang Sarjana; b) 42 (empat puluh dua) tahun untuk jenjang Magister; c) 45 (empat puluh lima) tahun untuk jenjang Doktor; dan d) 50 (lima puluh) tahun untuk jenjang Post Doctoral atau dengan izin Kepala BATAN bagi yang berusia lebih dari 50 (lima puluh) tahun; 3) pelatihan di luar negeri 52 (lima puluh dua) tahun; i. memiliki ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar yang telah diakui oleh BATAN dengan jenjang setingkat dibawah jenjang tugas belajar yang akan dituju; j. mempunyai kemampuan berbahasa Inggris yang dinyatakan dengan nilai Institutional TOEFL yang diselenggarakan oleh unit kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan paling rendah 450 (empat ratus lima puluh) untuk program pendidikan dan pelatihan di luar negeri; k. memenuhi persyaratan/kualifikasi yang ditentukan oleh pemberi beasiswa dan perguruan tinggi yang bersangkutan; dan l. lulus seleksi yang dilakukan oleh unit kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan.

(1) Pegawai yang lulus seleksi tugas belajar wajib menandatangani: a. Surat Perjanjian Tugas Belajar dengan format tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini, sebelum ditetapkannya keputusan tugas belajar. b. Surat Pernyataan bersedia diberhentikan dari jabatan struktural dan/atau dibebaskan sementara dari jabatan fungsional tertentu sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan, dengan format tercantum dalam Lampiran huruf C yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini. (2) Pegawai yang memperoleh beasiswa yang bukan dari Pemerintah Negara Republik INDONESIA wajib: a. menyerahkan Surat Keterangan dari pemberi beasiswa, yang menerangkan jumlah dan jangka waktu pemberian beasiswa; b. menandatangani Surat Pernyataan bahwa semua biaya dan tunjangan yang diterima dianggap sebagai biaya dan tunjangan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Negara Republik INDONESIA, dengan format tercantum dalam Lampiran huruf D yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini; dan c. menandatangani Surat Pernyataan tidak menuntut biaya apapun dari Pemerintah Negara Republik INDONESIA, dengan format tercantum dalam Lampiran huruf E yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini.

Pemberian, perpanjangan, dan pemberhentian Pegawai Tugas Belajar ditetapkan dengan: a. Keputusan Kepala BATAN untuk program pendidikan; b. Keputusan Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan untuk program pelatihan.

(1) Pegawai Tugas Belajar berhak memperoleh beasiswa sesuai dengan ketentuan dari pemberi beasiswa dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Pegawai Tugas Belajar tetap memperoleh hak sebagai PNS sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

(1) Jangka waktu tugas belajar adalah sebagai berikut: a. 3 (tiga) tahun untuk jenjang Diploma III dari SLTA; b. 4 (empat) tahun untuk jenjang Diploma IV dari SLTA; c. 4 (empat) tahun 6 (enam) bulan untuk jenjang Sarjana dari SLTA; d. 2 (dua) tahun untuk jenjang Diploma IV atau Sarjana dari Diploma III atau yang sederajat; e. 2 (dua) tahun untuk jenjang Magister dan profesi; dan f. 4 (empat) tahun untuk jenjang spesialis I, spesialis II, dan Doktor; (2) Jangka waktu tugas belajar untuk jenjang post doctoral dan program pelatihan paling lama 1 (satu) tahun.

(1) Atas permohonan Pegawai Tugas Belajar, jangka waktu tugas belajar dapat diperpanjang 1 (satu) kali atau lebih. (2) Jangka waktu perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara keseluruhan paling lama 2 (dua) semester. (3) Pegawai Tugas Belajar yang belum dapat menyelesaikan masa studinya setelah diberikan perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat diberikan perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) semester dengan memperhatikan pertimbangan Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan. (4) Pegawai Tugas Belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), terhadap ijazah yang diperoleh disesuaikan tanpa harus mengikuti ujian penyesuaian ijazah. (5) Permohonan perpanjangan jangka waktu tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diajukan secara tertulis untuk tiap semester kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan dengan tembusan kepada Kepala Unit Kerja atasan Pegawai Tugas Belajar, paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu tugas belajar berakhir.

(1) Biaya yang diperlukan selama jangka waktu pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan masa perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) ditanggung oleh pemberi beasiswa. (2) Biaya yang diperlukan selama masa perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) ditanggung sendiri oleh Pegawai Tugas Belajar.

Permohonan perpanjangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 harus melampirkan: a. rekomendasi dari Dekan/Ketua Program Studi/ Supervisor; dan b. persetujuan dari Kepala Unit Kerja atasan Pegawai Tugas Belajar.

(1) Pegawai Tugas Belajar wajib melaksanakan tugas belajar pada bidang studi sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan penetapan sebagai Pegawai Tugas Belajar. (2) Dalam hal terjadi perubahan bidang studi, Pegawai Tugas Belajar mengajukan permohonan secara tertulis kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan dengan tembusan kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pembinaan sumber daya manusia, dan Kepala Unit Kerja atasan Pegawai Tugas Belajar. (3) Permohonan perubahan bidang studi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus melampirkan: a. rekomendasi dari Dekan/Ketua Program Studi/Supervisor; b. surat persetujuan dari Kepala Unit Kerja atasan Pegawai Tugas Belajar; dan c. rekomendasi dari Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pembinaan sumber daya manusia. (4) Dalam hal terjadi perubahan bidang studi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), jangka waktu beasiswa tetap sesuai dengan Keputusan penetapan sebagai Pegawai Tugas Belajar. (5) Perubahan bidang studi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala BATAN.

(1) Pegawai Tugas Belajar wajib menyampaikan laporan tertulis tentang kemajuan belajar setiap 6 (enam) bulan kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan dan Kepala Unit Kerja atasan Pegawai Tugas Belajar, sesuai format tercantum dalam Lampiran huruf F yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini. (2) Laporan kemajuan belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikirimkan paling lambat pada: a. minggu pertama bulan Maret untuk periode semester ganjil; dan b. minggu pertama bulan September untuk periode semester genap. (3) Laporan kemajuan belajar dapat dikirimkan melalui pos atau dalam bentuk surat elektronik dengan menggunakan alamat email Pegawai Tugas Belajar yang terdaftar/sah.

Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan memberi sanksi kepada Pegawai Tugas Belajar yang tidak menyampaikan laporan kemajuan belajar sebagai mana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) dan ayat (2) berupa: a. peringatan tertulis I, satu bulan setelah periode laporan semester berakhir; b. peringatan tertulis II, satu bulan kemudian jika tidak mengindahkan peringatan I; c. peringatan tertulis III, satu bulan setelah peringatan II tidak diindahkan; d. diberhentikan dari tugas belajar satu bulan setelah peringatan III tidak diindahkan.

(1) Pegawai Tugas Belajar paling lambat 1 (satu) bulan setelah berakhirnya tugas belajar wajib: a. menandatangani Surat Pernyataan Selesai Melaksanakan Tugas Belajar dengan format sesuai Lampiran huruf G Peraturan Kepala Badan ini; dan b. menandatangani Surat Pernyataan Wajib Kerja dengan format tercantum dalam Lampiran huruf H yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini. (2) Pegawai Tugas Belajar wajib menyampaikan laporan akhir tugas belajar kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan paling lama 2 (dua) bulan setelah berakhirnya tugas belajar dengan format tercantum dalam Lampiran huruf I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Badan ini. (3) Laporan akhir sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilampiri dengan skripsi/thesis/disertasi, foto kopi ijazah, dan transkrip akademik bagi yang berhasil dalam tugas belajar.

(1) Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pendidikan dan pelatihan mengembalikan Pegawai Tugas Belajar kepada unit kerja untuk dapat diaktifkan kembali dengan pemberitahuan tertulis yang ditembuskan kepada Kepala Unit Kerja yang bertanggung jawab dalam pembinaan sumber daya manusia dan Inspektur paling lambat 1 (satu) minggu sejak Pegawai Tugas Belajar menandatangani Surat Pernyataan selesai Melaksanakan Tugas Belajar. (2) Kepala Unit Kerja menerbitkan Surat Keputusan Pengaktifan Kembali Pegawai Tugas Belajar di unit kerjanya paling lambat 1 (satu) minggu sejak diterimanya surat pemberitahuan aktif bekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(1) Pegawai Tugas Belajar yang telah menyelesaikan tugas belajar diwajibkan melakukan presentasi ilmiah terkait tugas akhir dalam rangka berbagi pengetahuan/ knowledge sharing di unit kerja masing-masing. (2) Pelaksanaan presentasi ilmiah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) difasilitasi oleh unit kerja.

(1) Pegawai Tugas Belajar wajib menjalani wajib kerja paling lambat 1 (satu) bulan setelah berakhirnya tugas belajar. (2) Wajib kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhitung mulai tanggal aktif bekerja. (3) Jangka waktu wajib kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagai berikut: a. 1 (satu) kali masa tugas belajar yang telah dijalani bagi Pegawai Tugas Belajar dalam negeri; dan b. 2 (dua) kali masa tugas belajar yang telah dijalani bagi Pegawai Tugas Belajar luar negeri ditambah 1 (satu) tahun. (4) Dalam hal Pegawai Tugas Belajar tidak menjalani wajib kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dikenakan sanksi hukuman disiplin pegawai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(1) Pegawai yang belum melaksanakan atau menyelesaikan wajib kerja dapat mengikuti tugas belajar lainnya, sepanjang menurut perhitungan sisa masa kerja sebagai PNS masih mencukupi untuk menyelesaikan masa wajib kerja keseluruhan. (2) Masa tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dihitung sebagai masa wajib kerja untuk tugas belajar sebelumnya. (3) Masa wajib kerja yang belum dilaksanakan atau yang belum diselesaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib dilaksanakan atau diselesaikan pada waktu berikutnya ditambah dengan masa wajib kerja berikutnya.

(1) Tugas belajar berakhir karena: a. telah lulus sebelum jangka waktu tugas belajar berakhir; atau b. diberhentikan dari program tugas belajar. (2) Pegawai Tugas Belajar diberhentikan dari program tugas belajar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, karena: a. atas permintaan sendiri; b. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dinyatakan terbukti melakukan tindak pidana dengan hukuman kurungan/penjara paling rendah 6 (enam) bulan; c. dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat selama mengikuti program tugas belajar; d. tidak melaporkan perkembangan tugas belajarnya meskipun telah diberi peringatan dan tidak mengindahkan peringatan terakhir; e. diberhentikan oleh perguruan tinggi akibat dari kelalaian/ketidakseriusan Pegawai Tugas Belajar; f. menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS; g. tidak mampu menyelesaikan program tugas belajar yang diikuti berdasarkan laporan kemajuan yang dinyatakan secara tertulis oleh pimpinan perguruan tinggi tempat pegawai melaksanakan tugas belajar atau oleh pihak lain yang ditunjuk untuk melakukan pemantauan dan evaluasi; h. tidak dapat melaksanakan tugas belajar karena hal- hal peristiwa di luar kemampuan manusia/force majure; atau i. tidak sehat jasmani dan rohani yang dinyatakan oleh dokter yang berwenang yang mengakibatkan Pegawai Tugas Belajar tidak mungkin menyelesaikan program tugas belajar sesuai dengan waktu yang ditentukan.

(1) Pegawai Tugas Belajar yang diberhentikan dari tugas belajar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) huruf a sampai dengan huruf e wajib membayar ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan- undangan sebesar 2 (dua) kali beasiswa dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan. (2) Pegawai Tugas Belajar yang tidak menjalani wajib kerja atau tidak menyelesaikan masa wajib kerja karena diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri, diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, pensiun dipercepat, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, wajib membayar ganti rugi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan- undangan sebesar 2 (dua) kali beasiswa, dengan memperhitungkan masa wajib kerja yang telah dijalani, dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan.

Ketentuan wajib kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) berlaku bagi Pegawai Tugas Belajar yang berhasil maupun yang tidak berhasil dalam menyelesaikan studi, kecuali yang dikenakan sanksi membayar ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (1).

(1) Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 disetorkan ke kas negara paling lambat 3 (tiga) bulan sejak ditetapkan keputusan penetapan besarnya ganti rugi. (2) Dalam hal Pegawai Tugas Belajar tidak membayar ganti rugi sesuai batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), unit kerja yang bertanggung jawab dalam tuntutan ganti rugi melakukan penagihan sebanyak 2 (dua) kali. (3) Dalam hal Pegawai Tugas Belajar tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) unit kerja yang bertanggung jawab dalam tuntutan ganti rugi melimpahkan hak tagih kepada Kementerian Keuangan.

Pada saat Peraturan Kepala Badan ini mulai berlaku: a. Pegawai Tugas Belajar yang belum menyelesaikan tugas belajar, atau yang sudah menyelesaikan tugas belajarnya namun harus mengikuti penyesuaian ijazah, mengikuti ketentuan Peraturan Kepala Badan ini. b. Pegawai Tugas Belajar yang telah menyelesaikan tugas belajar tetapi belum menyelesaikan wajib kerja, wajib melaksanakan wajib kerja sesuai ketentuan Peraturan Kepala Badan ini.

Pada saat Peraturan Kepala Badan ini mulai berlaku, Peraturan Kepala Badan Tenaga Nuklir Nasional Nomor 5 Tahun 2013 tentang Tugas Belajar Bagi Pegawai Badan Tenaga Nuklir Nasional (Berita Negara Republik INDONESIA Tahun 2013 Nomor 732), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Peraturan Kepala Badan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Kepala Badan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik INDONESIA. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 Juli 2016 KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL, ttd DJAROT SULISTIO WISNUBROTO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Agustus 2016 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG TUGAS BELAJAR A. FORMULIR REKOMENDASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN DENGAN STATUS TUGAS BELAJAR IDENTITAS 1. Nama/NIP : ……………………………………………….…… 2. Pangkat, Gol, TMT : ……………………………………………………. 3. Jabatan : ……………………………………………………. 4. Kompetensi - Bidang : ……………………………………………………. - Kelompok : ……………………………………………………. - Spesialisasi : ……………………………………………………. 5. Eselon III/Kelompok : ……………………………………………………. 6. Eselon IV : ……………………………………………………. 7. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………. 8. Program Studi : ……………………………………………………. 9. Universitas/PT : ……………………………………………………. PENDIDIKAN YANG AKAN DITEMPUH 1. Tingkat pendidikan : ……………………………………………………. 2. Program Studi : ……………………………………..........………. 3. Universitas/PT : ……………………………………………………. 4. Rencana Topik Tugas Akhir : ……………………………………………………. 5. Sumber Dana : DIPA BATAN Instansi Pemerintah lain Sponsor Dalam/Luar Negeri Sendiri JABATAN YANG DIRENCANAKAN SETELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN diisi oleh BSDMO 1. Nama Jabatan : MS TMS 2. Eselon III/Kelompok : 3. Eselon IV 4. Kompetensi Bidang : S TS Kelompok : Spesialisasi : MS TMS 5. Jumlah Formasi Jabatan : 6. Jumlah Pemegang Jabatan : MS TMS REKOMENDASI BSDM Disarankan Disarankan dengan catatan: …………………………………… Tidak disarankan Kepala BSDMO (.................................. .) ………………, Mengetahui*) (……………....……. ) *) Serendah- rendahnya Pejabat Eselon II Pemohon (…..…...…………….) B. SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR Yang bertandatangan di bawah ini, I. Nama : ………………………………………………………… …. NIP : ……………………………………………………………. Pangkat/golongan : ……………………………………………………………. Jabatan : Sekretaris Utama Badan Tenaga Nuklir Nasional (BATAN) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Negara Republik INDONESIA c.q. Badan Tenaga Nuklir Nasional (BATAN) Alamat : Jalan Kuningan Barat (KH. Abdul Rochim) Mampang Prapatan, Jakarta Selatan selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA. II. Nama : ……………………………………………………………… NIP : ……………………………………………………………… Pangkat/golongan : ……………………………………………………………… Unit kerja : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Instansi : ……………………………………………………………… . selanjutnya dalam Perjanjian ini di sebut PIHAK KEDUA. Bahwa berdasarkan Pasal 4 ayat (1) Peraturan Kepala Badan Tenaga Nuklir Nomor .......................... tentang Tugas Belajar, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian sebagai berikut :

(1) PIHAK PERTAMA menugaskan PIHAK KEDUA melaksanakan tugas belajar dalam bidang yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA. (2) PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan tugas belajar sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) secara sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.

PIHAK KEDUA telah memahami dan menyetujui semua kewajiban beserta sanksi, sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BATAN Nomor ..................... tentang Tugas Belajar.

PIHAK KEDUA bersedia menjalani wajib kerja di BATAN/instansi pemerintah lainnya setelah selesai menjalankan tugas belajar, sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BATAN Nomor ............................Tugas Belajar Bagi Pegawai BATAN.

PIHAK KEDUA bersedia membayar ganti rugi kepada negara, sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala BATAN Nomor .....................Tugas Belajar Bagi Pegawai BATAN.

Segala akibat hukum yang timbul dalam hal yang diperjanjikan, kedua belah pihak memilih tempat kediaman hukum (domisili) di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 4 (empat) di Jakarta pada tanggal ……………………… PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Materai secukupnya Materai secukupnya (……………………………..) NIP. …………………………… (………………………….) NIP. ………………………… C. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI JABATAN STRUKTURAL/DIBEBASKAN SEMENTARA DARI JABATAN FUNGSIONAL SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI JABATAN STRUKTURAL/DIBEBASKAN SEMENTARA DARI JABATAN FUNGSIONAL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………… NIP : ………………………………………………… Pangkat/Golongan : ………………………………………………… Jabatan Struktural : ………………………………………………… Jabatan Fungsional : ………………………………………………… Unit Kerja : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia diberhentikan dari jabatan struktural dan/atau dibebaskan sementara dari jabatan fungsional. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………….., …………………………. Mengetahui: Kepala Pusat/Biro/Inspektur/Ketua STTN/Deputi Atasan Langsung*) (…………………………………) NIP. ………………………… Yang menyatakan, Materai secukupny (…………………………… NIP. …………………… *) Coret yang tidak perlu. D. SURAT PERNYATAAN SEBAGAI BIAYA PEMERINTAH RI SURAT PERNYATAAN SEBAGAI BIAYA PEMERINTAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………. NIP : …………………………………………………. Pangkat/golongan : …………………………………………………. Unit kerja : …………………………………………………. Jabatan Struktural : …………………………………………………. Jabatan Fungsional : …………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa semua biaya yang saya terima selama mengikuti tugas belajar jenjang ……………………………………… selama ………………….tahun dari tahun …………….. sampai dengan tahun ………………… dengan biaya yang diperoleh dari pemerintah negara lain, badan atau organisasi internasional, badan swasta di dalam atau di luar negeri, dianggap sebagai biaya yang dikeluarkan oleh Pemerintah Negara Republik INDONESIA. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. …………………, …….......................... Yang membuat pernyataan, Materai secukupnya (………………………………………) NIP. ………………………………. E. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA DARI PEMERINTAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA DARI PEMERINTAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………… NIP : …………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………… Unit Kerja : …………………………………………………… Badan Tenaga Nuklir Nasional. Dengan ini menyatakan bahwa untuk menyelesaikan studi program …..........…………......… dalam bidang ……......…………… di ……………...........……… terhitung mulai …….........……........…………………. sampai dengan ……………………………....………….. kami bersedia menanggung sendiri semua biaya dan tidak menuntut biaya apapun dari Pemerintah Negara selama di luar negeri (……………………….), dan akan menyampaikan laporan secara tertulis kepada Sekretariat Kabinet Republik INDONESIA setelah kembali dari luar negeri. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya. …………………, …………………………… Mengetahui, *) Yang membuat pernyataan ………………………………… ………………………………… NIP. ………………………… NIP. ………………………… Mengetahui, Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan ………………………………… NIP. ………………………… *) Serendah-rendahnya Pejabat Eselon II F. LAPORAN KEMAJUAN STUDI LAPORAN KEMAJUAN STUDI Laporan Studi Periode: Kepada Yth: September – Februari Kepala Pusdiklat Maret – Agustus Kepala Biro/Pusat/Pusbang/Puslitbang 1. Nama lengkap/NIM :__________________________________ 2. NIP :__________________________________ 3. Unit Kerja :__________________________________ 4. Tempat/tgl lahir :__________________________________ 5. Alamat a. Tempat tinggal :_________________________________ b. Email :_________________________________ c. No telp/HP :_________________________________ d. Nama Bank dan Nomor Account :_________________________________ 6. Keluarga yang bisa dihubungi a. Nama :_________________________________ b. Hubungan keluarga :_________________________________ c. Alamat :_________________________________ d. No telp/HP :_________________________________ 7. Data studi a. Universitas/Perguruan Tinggi :_________________________________ b. Alamat Universitas/Perguruan Tinggi :_________________________________ c. Fakultas :_________________________________ d. Jurusan :_________________________________ e. Jenjang Studi :_________________________________ f. Bidang Studi (sesuai SK Kepala BATAN) :_________________________________ g. Tingkat/Semester :_________________________________ h. Mulai belajar :_________________________________ i. Rencana lama studi :________________________________ j. Judul penelitian/riset :________________________________ k. Pembimbing akademik: No Nama Jabatan Alamat 8. Perkembangan studi a. SKS yang harus diselesaikan : b. SKS yang sudah dan sedang ditempuh : c. Perolehan nilai (dari SKS) : 1 2 3 4 5 6 7 8 - Semester - Indeks Prestasi - Indeks Prestasi Kumulatif 9. Uraian singkat laporan studi: 10. Rencana studi semester yang akan datang: 11. Hambatan: 12. Saran: 13. Lampiran: …..………., ………………. 20.. Pelapor (…………………………………….) G. SURAT PENYATAAN SELESAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR SURAT PERNYATAAN SELESAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………… NIP : ………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………… Pangkat/Golongan : ………………………………………………… Unit Kerja : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan telah selesai melaksanakan tugas belajar dengan hasil : Lulus/Tidak Lulus*) Jenjang Tugas Belajar : Diploma III/Diploma IV/Sarjana/Magister/ Spesialis/Doktor/Post Doctoral/Pelatihan*) Pemberi Beasiswa : ............................................................... Nama Institusi dan Alamat Tempat Tugas Belajar : …………………………………………………… …………………………………………………... (isi nama universitas atau nama institusi tempat pelatihan) Jangka waktu Tugas Belajar : .......................... s.d. .............................. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : …………………, ………………………………… Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan, Pelapor, (………………………………………) (………………………………………) NIP. ……………………………… NIP. ……………………………… *) coret yang tidak perlu. H. SURAT PERNYATAAN WAJIB KERJA SURAT PERNYATAAN WAJIB KERJA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………… NIP : ………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………… Pangkat/Golongan : ………………………………………………… Unit Kerja : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan akan melaksanakan wajib kerja di BATAN/instansi pemerintah lainnya, selambat-lambatnya satu bulan sejak berakhirnya masa tugas belajar selama jangka waktu ...... (...................) bulan/tahun*), sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………, …………………… Mengetahui : Kepala Pusdiklat, (……..……………………….) NIP. ………………………. Yang menyatakan, Materai secukupnya (…………………………….) NIP. ………………………. *) coret yang tidak perlu. I. LAPORAN TELAH MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN LAPORAN TELAH MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN I. STATUS KEPEGAWAIAN 1. Nama lengkap : ……………………………………………………………… 2. NIP : ……………………………………………………………… 3. Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………………… 4. Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 5. Agama : ……………………………………………………………… 6. Mulai bekerja di BATAN 6.1 Capeg : ……………………………………………………………… 6.2 PNS : ……………………………………………………………… 7. Unit kerja sebelum berangkat 7.1 Pusat/Biro/Inspektorat/STTN (*) : ………………………………………..... 7.2 Bagian/Bidang/Balai : ….………………………………………. 7.3. Sub Bag./Sub Bid./Kelompok : ..………………………………………… 7.4. Pangkat/Golongan : ………………………………………….. 7.5. Jabatan Struktural : ………………………………………….. 7.6. Jabatan Fungsional : ………………………………………….. 7.7. Uraian Tugas : ………………………………………….. 8. Unit Kerja Setelah Kembali : T.M.T. 8.1 Pusat/Biro/Inspektorat/STTN (*) : …………………………………………... 8.2 Bagian/Bidang/Balai : ………………………………….……..... 8.3 Sub Bag./Sub Bid./Kelompok : …………………………………………... 8.4 Pangkat/Golongan : …………………………………………... 8.5 Uraian Tugas : …………………………………………... .................................. .................................. ...........................…… …………….………........ ……………… II. KEGIATAN SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN 1. Pemberi Beasiswa (sponsor) a. ……………………………………………….. b. ……………………………………………….. 2. Tanggal Mulai Studi : ………………………………………………………........ 3. Tempat studi 3.1 Universitas : ……………………………………………………………… 3.2 Fakultas : ……………………………………………………………… 3.3 Jurusan : ……………………………………………………………… 3.4 Kota : ……………………………………………………………… 3.5 Negara : ……………………………………………………………… 4. Hambatan Selama Mengikuti Studi : …………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………….......……………………………… ………………………………………………………………………....... 5. Tanggal lulus (sesuai ijazah) : …………………….....…………………..... 6. Indeks Prestasi Kumulatif : ………………(skala) …………………..... (Fotocopy transkrip dilampirkan) 7. Judul Tesis : ……………………………………………………......... ………………………………………………………………………………………… ……….....................................................................................… 8. Pembimbing Utama/Promotor : ……………………………..……………………. Pembimbing Kedua/Co-Promotor : ……………………………..……………………. 9. Gelar Kesarjanaan yang Diperoleh : ..……………………………………. (Fotocopy ijazah dilampirkan) 10. Tanda Penghargaan/ Predikat yang Diperoleh : ……………..…………………………. (Fotocopy dilampirkan) Jakarta, ……………......... Mengetahui: Kepala Pusat/Biro/Inspektur/Ketua STTN Pelapor, ………………………………………. ..................................... NIP. .................................. NIP................................ Ket: *) coret yang tidak perlu KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL, ttd DJAROT SULISTIO WISNUBROTO format